伊曲康唑治疗侵袭性肺真菌病16例临床分析

万自芬,姚红梅,李 丹

(贵州省人民医院呼吸内科,贵阳550002)

近年来,随着广谱抗生素、抗肿瘤药物以及免疫抑制剂的广泛应用,侵袭性肺真菌病发生明显增多,其病原菌主要包括念珠菌和曲霉菌。过去白色念珠菌是主要的致病菌,由于广泛应用氟康唑治疗或预防真菌感染,曲霉菌感染率明显上升达40%～70%[1-2]。伊曲康唑是近年来上市的一种新型的三唑类抗真菌药,抗菌谱广,除对念珠菌有效外,对曲霉菌亦有效。作者使用伊曲康唑注射液治疗侵袭性肺真菌病取得良好疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 16例患者为2005年1月至2008年6月本科住院患者。男11例,女 5例,年龄35～83岁,平均(56±13.2)岁。确诊病例5例,其中肺隐球菌病3例(2例经过肺活检确诊,1例手术后病理确诊);肺曲霉菌病2例(病理活检确诊)。临床诊断9例(其中真菌培养3次以上曲霉菌感染3例),拟诊2例。原有基础疾病12例,其中哮喘 2例,糖尿病 3例,脑供血不足1例,慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)4例,肺结核2例,无基础疾病4例。其中曾使用广谱抗生素和激素5例。

1.2 诊断标准 按2007中华医学会呼吸病学分会制定的肺真菌病诊断和治疗专家共识[3]进行诊断。(1)确诊病例:符合宿主发病危险因素1项或多项;具有侵袭性肺真菌病的临床特征并具备影像学表现(主要特征包括曲霉球、胸膜下结节、空洞、晕轮征及新月征;次要特征:持续发热超过96h,经积极抗生素治疗无效;肺部出现新的浸润影);肺组织、胸腔积液或血液培养有真菌生长或肺组织活检证实。(2)临床诊断:符合宿主发病危险因素1项或多项、具有侵袭性肺真菌病的1项主要临床特征或2项次要临床特征及微生物学检查依据。(3)拟诊:符合宿主发病危险因素1项或多项、具有侵袭性肺真菌病的1项主要临床特征或2项次要临床特征。

1.3 临床表现 所有患者均有咳嗽、咯痰,发热6例,喘息5例。13例患者肺部有啰音,3例患者肺部无任何体征。白细胞大于10×109/L 4例,肺部大片渗出性阴影5例,结节状阴影4例,4例仅肺纹理增多,局灶性小片状阴影3例。

1.4 治疗方法 全部病例均于诊断后使用伊曲康唑注射液治疗,第 1、2天每日 2次,每次 200mg,以后每日 1次,每次200mg,连续12d。14d后改为口服伊曲康唑胶囊200mg/d,总疗程3个月。

1.5 疗效判断 符合以下条件判断为有效:(1)临床症状及体征明显减轻或消失(包括体温、痰量、肺部啰音);(2)影像学表现肺部炎症明显吸收或消失;(3)痰培养真菌阳性者转阴。否则判断为无效。

2 结 果

本组病例全部接受伊曲康唑治疗,结果临床症状完全缓解5例,部分缓解10例,另有1例手术后确诊并给予伊曲康唑治疗,总有效率100%。影像学明显改变,其中抗真菌治疗2周后病灶吸收50%有11例,3个月后复查全部吸收9例,2例隐球菌肺炎未能完全吸收而手术切除。

3 讨 论

近年来,随着广谱抗生素、激素和免疫抑制剂的广泛应用,侵袭性肺真菌病的发病率明显上升。真菌感染的病原谱也发生了改变,以往白色念珠菌为主,目前非白色念珠菌、曲霉菌及隐球菌的感染比例均明显上升。

肺隐球菌病可以发生在免疫功能正常者[3]。本组资料中隐球菌病3例,其中2例为平素身体健康、没有任何基础疾病的青年男性,无营养不良或饲养鸽子及其粪便接触史,另外1例中年男性,有糖尿病但血糖控制良好,3例患者均未使用过抗生素,均在体检胸片发现肺部结节影而高度怀疑恶性肿瘤,经过病理检查确诊为肺隐球菌病,与文献[4]报道一致。由于患者无慢性基础疾病,因而临床医师容易忽视真菌感染,特别是以胸膜下结节影或团块状影而误诊为恶性肿瘤。因此,如果患者无宿主因素而影像学有胸膜下结节或团块影时应尽可能通过经皮肺穿刺活检,避免不必要的手术。

侵袭性肺真菌病临床表现通常缺乏特征性。常见症状咳嗽、咯痰、咯血或发热等,与普通肺炎相似难以鉴别,因而多数使用过广谱抗生素或激素。影像学也不典型,CT表现多种多样,典型的侵袭性肺曲霉菌感染的特征如胸膜下结节实变影,晕轮征,新月征等,在本组病例中均未出现。曾有1例老年患者以咯血为主要表现,无发热,伴肺部大片的实变及胸水形成,临床考虑为肺癌并胸膜转移,但多次胸水检查及纤支镜检查均未发现肺癌的依据,给予抗真菌治疗1周以后,咯血停止,咳嗽明显减轻,2周后复查肺部病变明显吸收好转。因此,临床医生要仔细分析病情,对于不能解释的肺炎或肿块,要高度警惕真菌感染,并及时给予抗真菌治疗。

本科患者多为慢性阻塞性肺部疾病,多有使用广谱抗生素或激素基础,如出现咳嗽、气促加重以及发热,抗生素治疗效果不佳或X线显示病灶扩大时,应高度警惕真菌感染。侵袭性肺部真菌病确诊以肺组织活检和培养为主,痰培养不能作为诊断依据,但临床上重危患者病理活检常有一定的困难,不能等待明确诊断后再治疗。一旦拟诊,就应该进行经验性治疗,经验性治疗是临床医师综合能力的体现。经验性治疗属于试验性的,理论上应选择强效、广谱而不良反应少的药物[3]。因此,本组治疗全部选用伊曲康唑。本研究组曾有1例慢阻肺患者,因咳嗽、喘息加重再次入院,先后使用舒普深、泰能等抗炎及激素治疗,咳嗽、喘息无缓解,并出现发热,复查胸片,肺部病灶扩大,多次痰培养为白色假丝酵母菌,临床拟诊肺部真菌感染,停用抗生素改用伊曲康唑治疗3d后,体温下降,咳喘明显减轻,15d后复查胸片肺部炎症吸收80%左右。因此,对于有高危因素的患者,一旦病情发生变化,要综合分析、准确判断、及时治疗,以免贻误病情。

伊曲康唑属于三唑类抗真菌药,抗菌谱广,对念珠菌包括耐氟康唑的非白念珠菌、曲霉菌、隐球菌等均有效。静脉注射剂具有高度的亲脂性,广泛分布到体液和组织液中,迅速达到有效的血药浓度,故在临床的应用日益普遍,常常是经验性治疗的首选药物。不良反应包括过敏反应、恶心、呕吐、腹泻、肝酶升高等。根据本组资料分析,使用伊曲康唑治疗肺部真菌感染效果好,16例患者均未出现不良反应,提示伊曲康唑是比较安全的药物。

本组侵袭性肺真菌病的病例分析显示,侵袭性肺真菌病发生率明显增加。虽然广大医师对真菌感染的认识有提高,但由于临床确诊真菌感染的金标准是肺组织病理学证据,由于受到医疗条件的限制,通过病理确诊的病例并不多。侵袭性肺真菌病对危重症患者是致命的的威胁,因而对临床医师提出较高的要求,首先要高度重视宿主因素及熟悉真菌感染的各种表现;其次有慢性基础疾病的患者在使用广谱抗生素或免疫抑制剂的过程中出现新的变化,要及时准确判断、及时果断早期抗真菌治疗,尽可能避免延误病情。

[1]Ninin E,Milpied N,Moreau P,et al.Longitudinal study of bacterial,viral,and fungal infections in adult recipients of bone marrow transplants[J].Clin infect Dis,2001,33:41.

[2]Wakayama M,Shibuya K,Ando T,et al.Deep-seated mycosis as a complication in bone marrow transplantation patients[J].Mycoses,2002,45:146.

[3]中华医学会呼吸病学分会感染学组,中华结核和呼吸杂志编辑委员会.肺真菌病诊断和治疗专家共识[J].中华结核和呼吸杂志,2007,30(11):821.

[4]刘莉,胡莉娟,朱蕾,等.原发性肺隐球菌病9例临床分析[J].中华结核和呼吸杂志,2008,31(5):389.