经阴道联合经脐腹腔镜胆囊切除术2例

姚 健,朱 敏,罗 黔,杨景芳

(四川省泸州市人民医院 646000)

胆囊切除术术式已从开腹发展到微创腹腔镜。经自然腔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery,NOTES)是一种创新性手术。术中应用内镜经自然腔道进入腹腔进行操作,不遗留任何可见瘢痕,术后疼痛更轻、更微创、更美观等[1]。本院近期施行经阴道联合经脐腹腔镜胆囊切除术2例,报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组2例女性患者,年龄47岁和60岁,分别诊断为子宫肌瘤及子宫二度脱垂,于2010年3月入住本院,妇科拟行阴式子宫切除,因患者同时伴有胆囊结石、慢性胆囊炎,要求同期行胆囊切除术。结合病例特点,经多学科专家讨论,在向患者履行充分告知的前提下,制订了同期施行阴式子宫全切、经阴道联合经脐腹腔镜胆囊切除术的手术方案。

1.2 手术方法 采用美国Stryker腹腔镜系统,5 mm 30°镜头、电钩、电凝棒、钛夹钳,自行设计的(康基)长24 cm 的5 mm Trocar及长50 cm手柄处弯曲抓持钳与普通分离钳,康基提供的“三通转换器”(SILS PORT)等。

全身麻醉,取截石位,由妇科医师行阴式子宫全切术,例1阴道内填入纱布,例2阴道内放置三通转换器防止漏气,两腿分开平放在脚架上,术毕转由腔镜外科医生手术,经脐孔作切口行5 mm Trocar穿刺,充气并置入腹腔镜探查腹盆腔有无粘连等,取头低足高45°。在腹腔镜监视下,例1经阴道左右两侧各放置一个长24 cm的5 mm Trocar,分别插入长50 cm手柄处弯曲抓持钳及普通分离钳至胆囊附近。例2则通过三通转换器的左右侧孔置入操作器械。调整体位至头高足低45°,左侧倾斜15°,以便显露胆囊三角,用手柄处弯曲抓持钳向上提起胆囊颈,普通分离钳分离胆囊管及胆囊动脉,辨清胆囊管、肝总管和胆总管的关系后,将腹腔镜调换至经阴道T rocar进入腹腔,经脐Trocar置入钛夹分别夹闭胆囊管及胆囊动脉,电钩常规切除胆囊,电凝胆囊床,检查无出血及胆漏,未放置引流,胆囊经阴道取出体外;连续关闭腹膜,对扎主骶韧带留置线加固盆底,以免术后出现穹隆顶脱垂[2],连续缝合阴道残端,填入碘伏纱布,手术结束。

2 结 果

例1阴式子宫切除的时间及出血量分别为60 min与80 mL,胆囊切除时间及出血量35 min与15 mL;例2阴式子宫切除的时间及出血量分别为35 min与30 mL,胆囊切除时间及出血量27 min与10 mL。术后无胆汁渗漏、阴道残端出血及尿潴留等,未用止痛药物,术后5 d痊愈出院。

3 讨 论

Gettman等[3]最早报道在猪模型中实施经阴道的肾切除术,至今动物模型已包括了NOTES的诸多应用如经胃的腹腔探查、胆囊切除术、脾切除术、胃空肠吻合术等。2007年法国Marescaux等[4]首次报道使用标准双通道可视内镜和标准内镜器械对1例女性患者施行经阴道的胆囊切除术,实现了真正意义上的“无瘢痕(no scar)手术”。随后德国、意大利、印度等国家也相继开展此项手术。国内胡海等[5]报道经阴道内镜胆囊切除术的实验研究,认为经阴道联合经脐胆囊切除术安全可行,此手术径路具有手术效率高、美容效果好等优点。牛军[6]报道国内首例经阴道内镜胆囊切除术,患者手术当天即可进食并下床活动,术后2 d康复出院,显示新理念下这项技术的优越性。

目前经阴道手术术式在妇产科得到了广泛开展,手术范围不断扩大,手术安全性及可靠性已得到循证医学的有力支持。在本院已成为一项非常成熟的常规技术操作。本文2例均顺利完成子宫全切除,术后为建立胆囊切除的气腹空间,防止阴道残端漏气,例1在阴道内填入纱布,但实际上效果欠佳,且纱布较软,支撑作用差,操作时器械稳定性不好;例2则改为“三通转换器(SILS PORT)”,有效地克服了上述不足,值得临床借鉴。作者定制了经阴道置入的超长Trocar,使腔镜操作器械容易到达胆囊区,有效地防止了在放置操作器械过程中对大网膜、肠管的损伤;如遇放置困难,可调节体位至头低足高位予以解决;应用50 cm手臂处弯曲的器械,可避免操作时器械之间的碰撞干扰,保证了较好的手柄操作运动范围。本文2例胆囊三角的解剖都是经阴道路径完成的,也可视术中具体情况,将腹腔镜调转至阴道Trocar插入腹腔进行监视,由脐孔入路进行操作。由于经阴道的抓持钳与经脐孔的操作钳之间没有器械干扰,有效地避免器械集中于阴部所带来的操作不便,使手术得以简化,是一种较好的手术组合方式。文献[6-7]报道在脐孔辅助腹腔镜下应用软式内镜完成胆囊切除,作者使用改良的腔镜硬质器械完成这一手术尚未见报道,值得临床进一步探索。

另外,Marescaux等[4]手术时右上腹经皮穿刺置入3 mm抓钳提拉胆囊协助完成操作。本文2例通过脐部和阴道置入器械完成全部手术,因无另外的辅助戳孔,术后几乎无腹痛发生,脐部切口隐蔽在褶皱内,更接近手术追求的目标,即无应激和疼痛,美容效果好。

总结手术体会,笔者认为下列因素应重点考虑:(1)无腹部及盆腔手术史,有利于手术入路的建立;(2)胆囊周围解剖结构清楚,确保手术的安全;(3)患者的美观需求强烈,术前履行充分的告知义务;(4)术者应具有丰富的腹腔镜和内镜操作经验。

NOT ES技术是对传统外科手术的一大挑战,也是当今国内外研究的热点,目前,NOTES手术操作及研究主要由胃肠科医师及外科医师来完成,但是经口、经结肠通道并不是惟一的两个自然通道,如本文报道的另一通道——经阴道路径,因此多专科协作,在机械工程师的技术开发配合下,可望将NOT ES技术与其他技术有机融合,使其更安全、简便。

[1]陈东风,兰春慧.NOTES——内镜治疗技术的新革命[J].重庆医学,2009,38(4):377.

[2]周卫强,盛群英,龚忠英,等.阴式、腹腔镜与腹式3种术式非脱垂子宫切除的临床疗效分析[J].重庆医学,2009,38(17):2219.

[3]Gettman M T,Lotan Y,Napper CA,et al.T ransvaginal laparoscopic nephrectomy;development and feasibility in the porcine model[J].Urology,2002,59:446.

[4]M arescaux J,Dallemagne B,Perretta W,et al.Surgery without scars-report of transluminal cholecystectomy in a human being[J].Arch Surg,2007,142(9):823.

[5]胡海,黄安华,张文新,等.经阴道内镜胆囊切除术的实验研究[J].腹腔镜外科杂志,2009,14(8):618.

[6]牛军.国内首例经自然腔道内镜手术(NOTES)-经阴道内镜胆囊切除术[J].中国现代普通外科进展,2009,12(5):459.

[7]田雨,吴硕东,韩金岩.腹腔镜辅助经阴道双通道内镜胆囊切除术1例[J].中国实用外科杂志,2010,30(1):74.