循证医学思想在呼吸科实习生带教中的应用

王 彦,林科雄,王长征

(第三军医大学新桥医院全军呼吸疾病研究所,重庆400037)

循证医学思想在呼吸科实习生带教中的应用

王 彦,林科雄,王长征△

(第三军医大学新桥医院全军呼吸疾病研究所,重庆400037)

循证医学(evidence-based medicine,EBM)是临床流行病学与临床医学相结合的产物,循证医学的定义是:慎重、准确和明智地应用目前可获得的最好的临床证据,同时将临床医师个人的临床实践和经验与客观的科学研究证据结合,考虑患者的价值和愿望,将三者完美地结合起来,制订每个患者最佳的治疗方案[1]。其核心思想是,任何医疗决策的确定均以基于客观的临床科学研究为依据。要求医生在临床诊治过程中,将个人的医学知识、临床经验与现有最好的研究证据及患者的选择综合起来进行考虑,为每例患者作出最佳的治疗抉择。

近年来,循证医学在呼吸科临床工作中得到了广泛应用。本单位作为集医、教、研一体的全军呼吸病研究所,一方面致力推广循证医学的临床应用,取得了较好的治疗效果。另一方面,针对本单位有相当数量的实习生进行临床学习的现实,本所有意识地将循证医学的精神贯彻于实习生带教中,有效地提高了实习医师对循证医学的认识,并取到了较好的带教效果。

1 深入理解循证医学思想

循证医学的求证方法不是指对患者的详细问诊和体格检查,而是利用信息技术与文献检索方法查询、选择、评估最新文献,收集所有质量可靠的大样本随机对照研究(randomized clinical trial,RCT)进行系统评价(systemic review,SR)和荟萃分析(meta analysis,M ETA),提供临床证据[2]。国际公认的RCT、SR和M ETA分析结果,是证明某种疗法有效性和安全性的最佳指标,发达国家已将其作为制订治疗指南的主要依据。为了将循证医学的思想很好地融入临床教学中,一方面,带教老师要跟踪最新的RCT、SR和M ETA分析结果,深入研究循证医学思想的精髓,更新自己固有的陈旧理念。另一方面,实习生也要积极学习相关治疗指南或规范,了解循证医学的意义。这样,教师才能很好地将掌握循证医学思想,融会贯通地运用于教学中,实习生也才能更好地学习到循证医学的精神。例如,针对哮喘的诊治,20世纪70年代以前,人们认为哮喘是一种气道过敏性疾病,因此,治疗哮喘的策略主要以解除支气管平滑肌痉挛为主。近年来,人们对哮喘的认识有所提高,最新的哮喘防治指南强调哮喘是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病,在此基础上又伴随气道高反应性和气道重构。强调对哮喘应尽早进行抗炎治疗,将解除支气管平滑肌痉挛、减轻气道炎症和减少气道重构作为主要治疗原则。因此,带教教师、实习生都应该学习并领会最新的哮喘防治指南,和临床具体情况相结合,深入交流讨论,共同制订治疗方案。此过程中,不仅患者得到了规范的治疗,实习生也较系统地掌握了哮喘的治疗原则。

2 证据、经验和患者具体情况的有机结合

传统的教学模式是以教师讲解书本知识、传授自身的临床知识、临床经验和临床思维方式,以及示教临床操作为主,学生往往是被动地接受现成知识,缺乏自己的思维和观点[3]。但是,任何经验都可能存在其片面性和不足,故应该辩证思维,将证据与经验结合,才能产生更大的价值。患者、医生和证据是循证医学的3要素。因此,应该按照循证医学的要求改革教学方法,有机结合3大要素,以保证最佳治疗效果。例如,对于非小细胞肺癌的化疗,传统一线治疗方案为含铂化疗4～6个周期,而吉非替尼等分子靶向药物被列为二线方案或三线方案,但近年来国内外有将分子靶向药物作为一线治疗的呼声。对于此,不仅目前国外的临床试验结果存在争议,各位专家也各有其观点。如果单纯向实习生传授上级医师的经验,由于上级医生存在的个人经验、技术和理念上的差异,实习生容易陷入深深的困惑之中。针对这种情况,本所组织实习医师参加科室病例讨论会,会前安排实习生学习当今的治疗指南,检索国内外临床研究的最新成果。在讨论会上,各种观点相互交流碰撞,结合患者具体情况形成共识后,再制订具体治疗方案。在此过程中,不仅实习生加深了对疾病的病因、病理、临床表现及治疗转归的认识,也是上级医师再学习和知识更新的过程。

3 临床治疗后的分析和评估

任何事物具有双重性,循证医学也不例外。循证医学并不是万能的,并不是所有的病情资料评价结果都能找到可靠的推荐治疗方法。即便是Ⅰ级证据,由于个体素质差异,个别患者也会对治疗反应不佳。尤其对于少见病或特殊病情及特殊体质患者。一方面,目前的循证医学证据并不充分;另一方面,循证医学也需要根据临床实践不断充实。在对实习生的带教过程中,强调在根据循证医学对患者进行规范化治疗后,要认真评估患者的治疗效果,分析统计相关临床资料。对于和预想不符合的临床现象,尤其不能忽视,要认真观察、记录和分析。例如,根据最新的哮喘治疗指南,慢性持续期哮喘患者应以病情严重程度为基础、以每天吸入糖皮质激素为主的疗法,对中重度哮喘患者,建议采用激素加长效β2-受体激动剂联合治疗,以后根据病情控制情况增减(升级或降级)治疗。通常哮喘控制至少维持3个月才可试用降级治疗,最终达到使用最少的药物持续控制症状的目的。一般而言,相当多的患者在住院治疗缓解症状并确定下一步治疗方案后,回家进一步治疗。对于此,本院强调,实习生要认真对患者进行电话随访并认真记录,定期将病情向上级医师汇报,以此指导患者的治疗,并评估治疗效果。此过程中,患者得到了优质的医疗服务,实习生对于患者病情的变化也能做到全程跟踪,有利于全面掌握患者的诊治方案,为未来工作打下较好的基础。

总之,循证医学为临床实践提供了一个很好的指导方向,将循证医学的思想、原则和方法引入实习生的临床学习中有利于实习生综合素质的培养,避免了传统医学的灌输式教育方法和对学生思想的禁锢,使实习生科学精神和创新精神得到发展。并为规范今后的临床实践行为打下基础,以能更好地服务于广大患者。

[1]Monto ri VM,Guyatt GH.What is evidences-based medicine?[J].Endocrinol Metab Clin No rth Am,2002,31 (3):521.

[2]Kersten HB,Thompson ED,Frohna JG.The use of evidence-based medicine in pediatrics:past,p resent and future[J].Curr Opin Pediatr,2008,20(3):326.

[3]李峻,董碧蓉.循证医学对临床实践和医学教育的影响[J].中国循证医学杂志,2008,8(3):147.

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R56;G642.44

A 文献标识码:1671-8348(2010)13-1758-02

2009-05-21

2010-02-20)

△通讯作者,电话:023-68774603;E-mail:czwang@netease.com。