经尿道前列腺电切术和汽化电切术并发症78例临床分析

黄凤鸣,梁 勇,付光庆,荣兴欣

(四川省自贡市第四人民医院泌尿外科 643000)

前列腺电切术(T URP)是治疗前列腺增生最有效的手术方法,但其术中、术后并发症的预防对手术的成功起着至关重要的作用。1996年7月至2008年8月本院施行TURP和经尿道前列腺汽化电切术(TVP)3 158例,发生并发症78例,现对其原因及预防、治疗进行分析,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组78例,年龄 59～94岁,平均 74岁。急性尿潴留、留置导尿8例,肉眼血尿或尿路感染7例,IPSS评分21～29分,平均24分。前列腺重量按公式W=1/6×π×左右径×前后径×上下径计算,约 50～100 mL,平均 68 mL,剩余尿量 60～1 000 mL,平均 260 mL。血 PSA 1.5～11 ng/mL,平均 4.2 ng/mL。合并糖尿病7例,高血压病18例,冠状动脉粥样硬化性心脏病9例,肾功能不全7例,慢性阻塞性肺部疾病5例,膀胱结石8例,腹股沟疝11例。

1.2 手术方法 本组采用25.6F顺康(美国)连续冲洗汽化电切镜,冲洗液为5%葡萄糖液或3%甘露醇,冲洗高度40～50 cm,常规按节段性切除原则,先中叶,再两侧叶,最后尖部,将前列腺切除至包膜。较大前列腺结合电切和汽化电切方法。术中密切监测呼吸、心率、血压、脉搏、血氧饱和度、血糖、血电解质等。术后留置三腔Foley导尿管,气囊注水并向外牵引。术后1、3、6个月门诊随访,测定尿常规、尿流率、膀胱前列腺超声、膀胱剩余尿量测定。

2 结 果

手术时间40～140 min,平均75 min。切除组织重量15～80 g,平均41 g。术后留置导尿管5～14 d,平均7 d。术中、术后出血20例,电切综合征(TURS)8例,暂时性尿失禁 11例,膀胱颈部挛缩9例,尿道狭窄 12例,尿路感染 11例,膀胱穿孔5例,下肢深静脉血栓形成2例,死亡1例。

3 讨 论

3.1 出血 术中出血和术后继发出血是T URP和TVP术最常见的并发症,术后出血多发生在4周内。Berger等[1]报道TU RP术中的输血率为2.6%。本组20例前列腺体积均较大,且多发生于初期,无输血病例。TURP术中出血量取决于前列腺体积大小和电切的时间,尤其与切除的前列腺重量更为密切。动脉出血常见部位为膀胱颈部和前列腺包膜交界处的5、7点,前列腺包膜表面和精阜附近。一旦发现,可用电凝迅速控制。静脉出血大多靠近前列腺包膜表面,三腔导尿管牵拉常可止血。而静脉窦出血多位于包膜外的静脉丛,与包膜穿孔同时存在,且常因视野不清、止血困难而造成大量失血,易发生灌洗液外渗和TURS。若气囊尿管压迫不成功,此时需行开放手术。因此,熟练的操作技术,沿前列腺包膜切除、避免切穿前列腺包膜是减少出血的关键。术后24 h内严重出血,一般是由于术中止血不彻底,此时需再次入手术室,行经内镜下或切开膀胱清除血块及止血,重新置入导尿管。术后24 h后出血,常是由于前列腺窝感染或腹压增高(如便秘)所致,需应用抗生素、补液、留置导尿管持续膀胱冲洗、通便。术后早期,一般 24 h左右即解除导尿管气囊及牵引,必要时可适当冲洗膀胱,以利前列腺窝回缩止血。另外,术后宣教十分重要,应避免腹压增加(如便秘或搬重物等),控制糖尿病,预防前列腺窝感染。

3.2 T UR综合征(TURS)TURS是TURP和TVP术最严重的并发症。Mebust等[2]报道TURS发生率约2%左右,且绝大多数出现在手术时间超过90 min、切除组织大于45 g的患者。目前,已明确T URS临床症状的发生及程度与冲洗液吸收的速度、数量和开放静脉的数量、灌洗液的压力以及电切的时间直接有关。本组8例均于早期发现并及时处理,未造成严重后果。作者体会:(1)术中常规监测中心静脉压、血糖、血电解质,观察患者有无气促、脉速、颈静脉怒张、血压升高等。发现异常及时予吸氧、利尿、高渗氯化钠等处理,必要时加用糖皮质激素。(2)保持术中低压连续膀胱冲洗,在术野清晰的前提下尽量降低灌注压力。(3)避免前列腺包膜穿孔及切破静脉窦,如术中发现大量静脉窦开放,应尽快止住创面动脉出血,及时结束手术。(4)控制手术时间小于90 min,对过大前列腺、电切时间过长者可考虑分次手术。

3.3 尿失禁 尿失禁是TURP和TVP术后重要的并发症,魏东等[3]报道尿失禁发生率为6.3%,大部分患者于术后12周内恢复,仅有少数患者成为永久性尿失禁。本组11例尿失禁中最长术后6个月恢复,无永久性尿失禁。术后尿失禁与膀胱功能异常有重要联系[4]。因此,尿流动力学检查相当重要。也有学者认为解剖标志不熟或术中出血视野模糊造成括约肌损伤、膀胱反射亢进和影响外括约肌机制的残余梗阻为3种最可能的原因[5]。作者认为:(1)术中反复确认精阜及外括约肌位置尤为重要,切除前列腺尖部时应固定外鞘,小块薄层切除,避免电切襻停留时间过长,以免损伤外括约肌。(2)术后导尿管牵引压迫时间不宜过长,牵力不宜过大。(3)暂时性尿失禁患者术后可做盆底肌肉收缩训练和应用药物,如麻黄素、丙米嗪等[6],M受体阻滞剂(如托特罗定)也有一定效果。本组有2例行针灸配合肌肉训练,效果满意。

3.4 膀胱颈挛缩 膀胱颈挛缩是T URP和TVP术后比较麻烦的并发症。Yang等[7]统计显示其术后发生率为2.4%。其发生可能与前列腺慢性炎症、术中炎性腺体组织残留,膀胱颈部切除范围过深、过广、尿道黏膜愈合欠佳以及留置导尿时间过长、牵引过度、局部感染有关。本组9例均经术后膀胱尿道镜检查确诊。治疗上作者认为单纯行尿道扩张术不能治愈,宜早期用电切环充分切除膀胱颈瘢痕至看到黄色脂肪组织,并切除残留前列腺组织,彻底切断膀胱颈部环状纤维瘢痕组织,使后唇与膀胱三角区在同一平面上,术后随访疗效满意。

3.5 术后尿道狭窄 本组11例。以尿道外口及悬垂部居多。其发生原因:(1)手术中增生腺体切除不足。有资料表明,前列腺重量大于或等于30 g的患者,其前列腺重量与膀胱出口梗阻呈明显正相关[8]。因此,在保证安全的前提下,尽可能切除腺体组织,是此类手术应该遵循的原则。(2)手术动作粗暴,反复推拉损伤尿道,术中过度电灼、电极与镜鞘短路致尿道损伤产生感染坏死,修复后产生瘢痕。(3)手术时间较长,术前长期留置尿管,导尿管相对尿道太粗、堵塞整个尿道致尿道分泌物难以引流也可增加感染机会,并继发尿道狭窄。因此,力争压缩手术时间,导尿管型号适当,且保留时间不宜过长。

3.6 膀胱痉挛 膀胱痉挛发生机制尚不十分清楚,但应注意到膀胱神经解剖、膀胱黏膜,特别是膀胱三角区黏膜对温度、压力及机械性刺激等极为敏感。前列腺术后常发生膀胱无抑制性收缩,患者极其痛苦,且易出血。主要原因:(1)膀胱出口梗阻,产生高敏性去神经作用而出现膀胱逼尿肌不稳定[9]。(2)气囊压迫膀胱造成膀胱颈和三角区持续性压力改变。(3)膀胱冲洗液水温过低。(4)血块堵塞导尿管。术中彻底止血,术后保持导尿管通畅,冲洗液温度适当,水温维持在15℃左右,速度适宜,是减少膀胱痉挛的有效措施。术后常规给予静脉自控镇痛,缓解患者紧张情绪,可有效防止膀胱无抑制性收缩。另外,2%利多卡因和强的松龙对膀胱三角区黏膜下直接注射封闭,也能有效地降低膀胱黏膜对各种刺激的敏感性[10]。若二者合用将收到更好的防治效果。

3.7 下肢深静脉血栓形成 本组发生2例。与患者高龄、行动不便,术后卧床时间较长有关。预防措施主要为术后尽量减少使用止血作用较强药物的时间,加强下肢局部护理,如按摩,患者经常进行下肢伸屈运动。

3.8 死亡 本组发生1例。该患者有慢性阻塞性肺部疾病史多年。术后7 d突然感胸闷,呼吸困难,虽经及时抢救,但患者约5 min即呼吸心跳停止。经过科室讨论一致认为患者死亡原因可能为肺栓塞。

总之,TURP术中、术后存在一定的并发症,其发生主要与手术技术、切除前列腺的重量及失血量有关。但T URP在治疗前列腺增生中的地位仍是其他方法不可替代的。因此,掌握T URP的适应证、术前准备应充分个体化,充分认识和预防处理T URP术中、术后并发症有极其重要的意义。

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