动脉血气分析在危重患者救治中的应用

钱桂生

(第三军医大学新桥医院全军呼吸内科研究所,重庆400037)

危重患者常可并发严重的酸碱失衡和呼吸功能不全,有时后者可成为致死的直接原因,正确地判断和及时治疗对危重患者的救治至关重要。自1959年丹麦Astrup等发明的世界第一台血气分析仪的问世,动脉血气分析检查很快在世界各国临床上广泛应用,并在危重患者救治中发挥了极为重要的作用[1]。1967年美国科罗拉多大学Ashbaugh等[2]通过对12例急性呼吸衰竭患者动态监测动脉血气分析并结合临床,首次在Lancet上提出了急性呼吸窘迫综合征(ARDS)新概念,很快得到世界各国临床与基础研究者高度重视,并开始对ARDS开展了深入系统的基础与临床研究[3-4]。中国于20世纪70年代开始,动脉血气分析逐步在临床推广应用,对于提高危重患者的救治水平发挥了重要作用,并积累了丰富经验[5]。本文主要就动脉血气分析在临床应用中值得注意的几个问题作一评述。

1 动脉血气分析的作用

动脉血气分析的参数主要包括:(1)pH反映血液酸碱指标;(2)PCO2反映酸碱失衡中呼吸因素的指标;(3)反映酸碱平衡中代谢因素的指标有HCO3-、SB、BE和BB等;(4)反映组织氧合的指标有PO2和SO2。其主要作用是判断呼吸功能和酸碱失衡。

1.1 判断呼吸功能 动脉血气分析是判断呼吸衰竭最客观的指标,根据动脉血气分析可以将呼吸衰竭分为2类:(1)Ⅰ型呼吸衰竭,其标准为海平面平静呼吸空气条件下,PaO2＜60 mm Hg、PaCO2正常或下降;(2)Ⅱ型呼吸衰竭,其标准为海平面平静呼吸空气条件下,PaO2＜60 mm Hg、PaCO2＞50 mm Hg。在临床上不少危重患者因合并严重缺氧,在动脉血气分析检查时,无法停止吸氧,对于此类吸氧条件下患者判断有无呼吸衰竭有以下两种情况:(1)若 PaCO2＞50 mm Hg,PaO2＞60 mm Hg,可判断为吸氧条件下Ⅱ型呼吸衰竭;(2)若PaCO2＜50 mm Hg,PaO2＞60 mm Hg,可计算氧合指数,其公式为:氧合指数=PaO2/FiO2＜300 mm Hg,可判断为呼吸衰竭[6]。

1.2 判断酸碱失衡 酸碱失衡可分为单纯性酸碱失衡和混合型酸碱失衡。单纯性酸碱失衡有呼吸性酸中毒(呼酸)、呼吸性碱中毒(呼碱)、代谢性酸中毒(代酸)、代谢性碱中毒(代碱)4种类型。混合型酸碱失衡包括传统认为呼酸并代酸、呼酸并代碱、呼碱并代酸和呼碱并代碱4种类型。由于动脉血气分析的广泛应用,对于上述酸碱失衡类型的判断,由以往的定性判断变为定量判断,判断水平有了明显的提高。除此以外,发现了5型新的混合性酸碱失衡类型,具体为:(1)混合性代酸(高AG代酸并高CL-性代酸);(2)代碱并高AG代酸,此型失衡见于糖尿病酮症酸中毒患者应用碱性药物治疗后。因此,在临床上一旦发现糖尿病酮症酸中毒患者补碱性药物后病情尚未好转,但血气分析酸碱参数有好转,一定要想到代碱并高AG代酸的可能;(3)代碱并高CL-性代酸,此型失衡见于急性胃肠炎患者,呕吐与腹泻同时存在时,呕吐可引起低钾、低CL-性代碱,而腹泻可引起高CL-性代酸。两者复合时,可出现较为正常的动脉血气酸碱参数。因此,对于临床医师来讲,结合病史一定要想到代碱并高CL-性代酸的可能;(4)三重酸碱失衡(triple acid base disorders,TABD),对于此种混合性酸碱失衡的认识一定要把握好以下4点:(1)TABD一定是一种呼吸性酸碱失衡并代碱并高AG代酸。其中代酸一定为高AG代酸,因为有AG,此指标可将混合性酸碱失衡高AG代酸区分出来。从理论上讲也可复合高CL-性代酸,但迄今为止尚无能将高CL-性代酸从混合性酸碱失衡中区分出来的指标。所以对于复合高CL-性代酸的TABD根本无法判断。(2)根据复合呼吸性酸碱失衡不同可分为呼酸型TABD(呼酸并代碱并高AG代酸)和呼碱型 TABD(呼碱并代碱并高AG代酸)。(3)TABD多见于危重患者。在危重患者救治中一旦患者病情有恶化趋势,但动脉血气分析中的酸碱参数有好转趋势,两者相矛盾时,一定要想到TABD的可能。(4)对于TABD处理一定要遵循混合型酸碱失衡的处理原则,即治疗原发疾病、维持pH相对正常范围和PO2＞60 mm Hg,不强调补碱性和酸性药物。

2 静脉血替代动脉血行血气分析检查的可行性

2.1 可用静脉血参数判断酸碱失衡 动、静脉血酸碱参数有较为明确的替换关系。动脉血pH值比静脉血高0.03～0.05;动脉血PCO2比静脉血低5～7 mm Hg;动、静脉血 HCO3-大致相等。因此,在危重患者救治中,特别是婴幼儿抽取动脉血困难时,可用静脉血替代动脉血判断酸碱失衡,只是将静脉血参数按上述替换关系,变为动脉血参数。

2.2 判断呼吸功能一定要用动脉血参数 健康人动脉血PO2(PaO2)为80～100 mm Hg,静脉血 PO2(PvO2)为 40 mm Hg,但必须牢记PO2有两个特点:(1)PaO2正常参考值随着年龄增长而下降,其预计公式为PaO2值(mm Hg)=102-0.33×年龄(岁)±10.0,提示老年人的PO2较低,但低氧对机体损伤和判断呼吸衰竭的PaO2标准对于任何年龄段患者均为PaO2＜60 mm Hg,这意味着老年人呼吸功能代偿能力差,易引起呼吸衰竭,如临床上常见老年患者高热、肺部感染等即可引起呼吸衰竭;(2)PvO2受呼吸和循环功能双重影响,呼吸功能正常的患者,当休克微循环障碍时,由于血液在毛细血管停留时间延长、组织利用氧增加,可出现PaO2正常,而PvO2明显降低。因此,在判断呼吸功能时,一定要用PaO2,决不能用PvO2替代。

3 经皮血氧饱和度(StO2)检测不能替代动脉血气分析检查

StO2监测已广泛应用于临床,在危重患者救治中发挥了重要作用,但必须牢记:StO2无正常参考值,个体间差异较大,但就个人而言,动态监测有非常重要价值。StO2为90%时,PaO2约为60 mm Hg。因此,在监测时应将StO290%作为判断有无呼吸衰竭的临界点。同时一定要牢记临床的2种情况:(1)危重患者监测过程中出现StO2变化不大,但患者病情恶化,一定要想到PaCO2升高的可能,必须及时进行动脉血气分析检查,排除 PCO2升高;(2)休克患者StO2监测没有意义。

[1]钱桂生.临床血气分析[M].北京:人民军医出版社,2002:133.

[2]Ashbaugh DG,Bigelovv DR,Petty TL,et al.Acute respioatory distress in adult[J].Lancet,1967,2:319.

[3]Petty TL.How we discovered acute repiratory disteress syndrome[J].Am J Respir Crit Care Med,2001,136:602.

[4]Qaartin AA,Compos MA,Maldonafo DA,et al.Acute lang injury out side of the ICU.Incidened in respiratory isolation on a general nare[J].Chest,2009,135(2):261.

[5]钟南山.临床技术操作规范呼吸病学分册[J].北京:人民军医出版社,2008:74.

[6]钱桂生.内科学与野战内科学[J].北京:人民卫生出版社,2008:153.