剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症21例临床分析

王建君

(宜兴市中医医院妇产科，江苏宜兴 214200）

剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症21例临床分析

王建君

(宜兴市中医医院妇产科，江苏宜兴 214200）

目的:探讨剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症的诊治。方法:回顾分析我院1991-2001年收治的21例腹壁切口子宫内膜异位症患者的临床资料。结果:21例患者依据病史、临床表现、辅助检查均能做出正确诊断，与术后病理结果吻合;子宫内膜异位种植是本病主要的发病原因。结论:尽量避免和减少子宫内膜组织在手术切口散落和遗留是预防本病的关键，手术切除病灶是唯一有效的治疗方法。

剖宫产;腹壁切口;子宫内膜异位症

剖宫产腹壁切口术后子宫内膜异位症是一类较为特殊的内膜异位症，主要由医源性因素诱发。近年来随着剖宫产率上升，我院收治的该类病人也明显增多。1991-2001年，我院共收治腹壁切口子宫内膜异位症患者21例，现对其临床特点与诊断治疗进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 1991-2001年我院收治腹壁切口内异症21例，全部经我院手术去除内膜异位症病灶。年龄25-45岁，平均31.5岁;21例均有剖宫产手术史，5例为本院手术、16例外院手术;病灶大小为0.5-5cm;单发病灶6例，多发病灶15例。

1.2 临床表现 患者于剖宫产术后6月-7年不等出现腹壁切口瘢痕处或周围疼痛性肿块，月经前或(和）月经期肿块增大，局部胀痛、刺痛明显，服用消炎药及理疗无效，月经结束后肿块缩小，疼痛逐渐缓解，具有典型的周期性发作特点。在手术切口瘢痕部位可扪及不规则实性结节，直径约0.5-5cm，肿块周围皮肤无红、肿、热、痛等炎症表现，病灶表浅者，经期局部皮肤呈紫蓝色，压痛明显，不活动。

1.3 手术治疗 21例腹壁切口内膜异位症患者均在腰、硬联合麻醉下行异位病灶结节切除术，切除范围超过病灶边缘0.5-1cm。术中发现:病灶位于皮下5例，病灶向下侵及筋膜层者13例，2例位于腹壁肌层中，侵犯腹膜层者1例。2例患者因筋膜缺损较多，缝合张力大，用绦纶补片修补筋膜缺损，尽量恢复腹壁组织原有的解剖结构。

2 结果

大体标本:病灶无完整包膜，切开见紫蓝色或白色或灰黄色纤维样组织，部分见暗红色液体。全部病例术后病理切片显示:在增生的结缔组织中可见内膜腺体和间质。21例患者术后随访12个月，未见复发，疼痛症状消失。

3 讨论

3.1 发病机制 剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症的发病机制至今尚未完全明确，学说很多，用子宫内膜种植学说来解释切口子宫内膜异位症已被普遍接受[1]。剖宫产术后继发腹壁切口子宫内膜异位症无疑是手术时将子宫内膜组织细胞带至切口，直接种植所致，属医源性种植。而腹壁切口的新鲜创面又给内膜活细胞种植提供了良好场所，一旦种植存活成功，局部的子宫内膜在卵巢内分泌激素的作用下，可发生与正常子宫内膜组织相同的增殖期、分泌期、剥脱性出血等变化，从而导致局部肿块形成，并伴随月经来潮出现增大、疼痛等体征。

3.2 诊断 根据典型病史和临床表现，剖宫产腹壁切口部位子宫内膜异位症诊断的主要依据是:①发生于剖宫产手术后。②腹壁切口处可扪及结节或包块，大小随月经周期变化而变化，且随月经次数增多，结节逐渐增大。③结节有与月经相关的周期性疼痛或触痛。④不同程度的与月经相关的腹壁切口疤痕周期性疼痛，经前开始，经期严重，经后逐渐缓解[2]。⑤超声检查有助于术前诊断，超声检查可辅助确定病灶的囊、实性和部位，可具有以下特征:于腹壁疤痕处皮下脂肪层和(或)腹直肌前后鞘内探及形态不规则中、低回声团块，边界欠清晰，无包膜，呈毛刺状，内可见不规则液性暗区，后方回声可增强或衰减;彩色多普勒超声显示肿块周边可见条索状、内部可见点状血流信号，由于病灶局限，对体内激素和各种因子表达的影响不大，故CA125检测对本病的诊断价值不大。

3.3 治疗 由于子宫内膜异位症具有类似恶性肿瘤的种植能力，加之反复周期性出血致局部纤维组织增生，病程越长，病变侵及范围越广越深，甚至侵及腹膜。有文献报道，腹壁疤痕子宫内膜异位症可发生恶变，应提高对该病的认识，做到早期诊断，早期治疗。由于切口愈合过程中形成坚硬的疤痕，病灶处于大量的结缔组织包围中，药物治疗(假孕疗法和假绝经疗法）时药物难以渗透到局部发挥作用，虽能缓解症状，但肿块不能消失，达不到治愈的目的。手术切除病灶是唯一有效的治疗方法，一经确诊应尽早行局部病灶切除术。即使已绝经也应手术，以防恶变，多次复发要注意恶变，恶变者多生长迅速，侵犯深入，界限、层次不清。手术时机宜选择月经期前后，病人症状明显，结节增大之时。此时，病灶界限清楚，容易切除干净。本研究应用聚丙烯纤维补片替代腹壁瘢痕子宫内膜异位症筋膜缺损，不再从患者大腿内侧取筋膜，简化了手术过程，减少了手术时间，术后疼痛持续时间短，减轻了患者痛苦。患者术后可较早下地活动，不影响下肢功能。3.4 预防 剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症是一种医源性子宫内膜异位症，加强围生期管理，宣传自然分娩的益处和剖宫产的近远期并发症，减少难产发生率，降低剖宫产率是减少该病发生的根本因素。剖宫产术时避免和减少子宫内膜组织散落和遗留在腹壁切口周围，是预防和减少这种医源性植入的有效措施。我们的体会是:①严格掌握剖宫产手术指征，减少不必要的剖宫产，降低剖宫产率，尤其是降低社会因素剖宫产。②手术医生加强责任心，从思想上重视剖宫产术并发症的预防，不能只追求手术速度及切口美观，更应注意提高手术质量，减少术后并发症的发生。③尽量减少子宫内膜种植是预防和减少该病发生的有效措施:剖宫产术中用切口保护圈保护好腹壁切口;进入宫腔的纱布、器械、手套一次性使用，避免接触腹壁切口;缝合子宫肌层，不宜穿透内膜层，缝针和线不再用于缝合腹部切口;腹壁切口用生理盐水或0.5%甲硝唑彻底清洗干净后再行缝合。这样从多种途径减少子宫内膜的种植，减少医源性子宫内膜异位症的发生。④加强宣传母乳喂养的优点，提倡术后哺乳6个月以上，哺乳期卵巢功能恢复的延缓不利于散落于切口的子宫内膜的种植。

[1]曹泽毅. 中华妇产科学[M].第2版.北京:人民卫生出版社，2004.1267-1525.

[2]郎景和.子宫内膜异位症研究的任务与展望(之一)[J].中华妇产科杂志，2006，41(5):289-290.

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