超前镇痛在不同年龄小儿手术中的镇痛效果分析

刘宝珍 赵立军 曹立敏 张志敏 赵雪莲

随着小儿麻醉的发展和提高，儿童术后镇痛问题逐渐引起人们的关注，本文平衡镇痛麻醉中，单次硬膜外产生完善镇痛、满意的肌松，大大减少了辅助用药的种类和数量，减少呼吸抑制的发生，明显缓解术后急性期疼痛，较平稳地度过围术期。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择河北省定州市人民医院2009年1月至2010年7月手术患儿90例，男57例，女34例。均无椎管内麻醉禁忌且肝、肾功能无明显异常。按年龄分为3组，见表1。

表1 3组患儿一般情况 例

1.2 方法 术前杜冷丁、非那根各1 mg/kg，最大量25 mg，术前30 min肌内注射，入室开放静脉后血浆靶控1.5μg/ml，每分钟增减0.5μg/ml，直到镇静深度稳定于Ramsay评分3分以下。静脉输注乳酸钠林格氏注射液6～8 ml·h－1·kg－1。患儿取右侧卧位，穿刺部位据手术部位定选胸10～11至腰3～4范围;药物选用利多卡因(河北天成药业)与布比卡因(和丰制药)混合液含0.02%肾上腺素(天津金耀氨基酸有限公司):布比卡因浓度0.2% ～0.375%，用量 2～2.5 mg/kg，利多卡因浓度0.5% ～1.0%，用量4 ～6 mg/kg，容量 0.6 ml/kg。

1.3 观察指标 麻醉期间平均动脉压(MAP)、心率(HR)、呼吸(RR)、血氧饱和度(SpO2)，术毕、4 h、8 h、12 h、24 h、48 h。镇痛采用:CHIPPS评分法。0～3分为满意;4～6分为镇痛不全;7～10分为失败。并观察术中谵忘、躁动、肠管胀气、术中、术后恶心、呕吐、低血压、呼吸抑制的发生率。

1.4 统计学分析应用SPSS11.5统计软件，计量资料以¯x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

3组患儿RR、HR、MAP及CHIPPS评分情况见表2，术后镇痛效果见表3。3组术中满意率达100%，术后各时点CHIPPS评分，在3分以下者84例;镇痛欠佳者6例。3组术后镇痛效果差异无统计学意义(P＞0.05)。术中无谵妄、躁动、肠管胀气、支气管痉挛及呼吸抑制的发生，且术中、术后仅C组发生1例恶心、呕吐。

表2 3组RR、HR、MAP比较¯x±s

表3 3组患儿术后镇痛效果 例(%)

3 讨论

3.1 术前阿片类药作用于阿片受体降低外周伤害性感受器敏感性，局麻药作用于传入神经通路阻断向心刺激，采用超前镇痛模式，预先在伤害性冲动形成之前给予镇痛措施，以降低中枢神经敏感化，从而减轻术后疼痛、减少镇痛药的用量［1］，在手术切割之前应用镇痛方法增强术后镇痛效果。术中辅以充分镇静，最大程度降低应激反应［2］。

3.2 小儿循环系统与成人不同，血液集中于中央，周围血管阻力较高，对局麻药需求相对比成人大，耐受性好，虽交感神经同样阻滞但非阻滞区域血管收缩机制健全，对阻滞区的血管扩张有良好的代偿作用，以致血压较平稳［3］。

3.3 单次硬膜外腔注药，阻滞范围较广，麻醉效果相当满意。布比卡因复合利多卡因且辅以1∶20 000的肾上腺素延长作用时间，增强麻醉效果，减缓局麻药的吸收、代谢，降低局麻药的毒性反应，较连续硬膜外麻醉置管安全、成功率高、避免了连续给药的蓄积毒性反应，且麻醉并发症少;较以阿片类为主的术后镇痛呼吸抑制等不良反应，无成瘾性，经济、环保且镇痛满意率高。

3.4 神经生物学业研究表明婴幼儿手术时对疼痛和刺激的内分泌反应比成人强3～5倍，而且处于发育阶段的神经系统更易敏感化且持久，布比卡因可有效阻止伤害性刺激的传入，防止中枢敏感化［4］，预防神经系统损害以利其术后恢复，减少其并发症的发生。小儿疼痛持续时间短(表现为阵发性，疼痛发生后强度迅速减弱)，单次硬膜外布比卡因复合利多卡因且辅以1∶20 000的肾上腺素超前平衡镇痛产生满意的效果。

1 陈仲群，温风金.硬膜外超前镇痛对患者围手术期应激反应及镇痛效果的影响，中国基层医药，2004，11:1324-1325.

2 侯立仁，贺永进，杨双梅.硬膜外超前镇痛对全髋置换手术患者血儿茶酚胺影响的特征.中国组织工程研究与临床康复，2007，11:28.

3 余志豪，李宗权，钱海良，等.小儿高位骶管阻滞后血流动力学的变化.中华麻醉学杂志，1990，10:143.

4 Bugedo GJ，Carcamo CR，Mertens RA，et al.Preoperative percutaneous illioinguinal and illiohypogastric nerve block with 0.5%bup ivacaine for post-hemiorrhapy pain management in adults.Reg Anesth，1990，15:130-133.