彩色多普勒及能量多普勒超声在会阴部急症中的诊断价值分析

赵胜利 李秀芬 葛英霖

引起急性会阴部疼痛的病因较多。本研究回顾性分析了105例急性会阴部疼痛患者的声像图特征及血流特点，旨在提高高频超声对此类疾病的诊断正确率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院 2001年至 2005年会阴部急病变患者 105例，年龄 2个月 ～80岁，平均年龄 31.5岁。急性睾丸炎20例，急性附睾炎 40例，急性会阴部壁水肿 3例，均经抗炎治疗，随访 1～8周；会阴部外伤 9例，手术治疗 8例，保守治疗 1例；睾丸扭转 15例，均经手术证实；睾丸附件扭转 14例，因症状较轻，保守治疗 1～3周后会阴部红肿消退，局部触痛结节消失，确诊为附件扭转 12例，因症状较重而行手术证实 2例；睾丸精原细胞瘤出血坏死经手术得到证实 1例，腹股沟斜疝嵌顿3例，均经手术得到证实。

1.2 仪器与设备 日本 ALOKA 5000SV，ATL3500彩色多普勒超声诊断仪，探头频率 7～10 MHz，对于会阴部水肿明显者可结合 3.5～5 MHz。

1.3 检测方法 用直接法，一般患者取平卧位，将患者阴茎固定于下腹部，使其充分暴露会阴部，于探头及皮肤间适量藕合剂，对患者的会阴部、会阴部内容物及其血流分布情况进行仔细扫查，并与对侧睾丸对比必要时可以嘱患者立卧位检查，以分辨精索与会阴部内容物关系。

2 结果

2.1 超声诊断与手术病理结果或随访符合 99例，误诊 6例，诊断正确率为 94.2%，与文献报道一致[1]。见表 1。

2.2 会阴部正常声像图表现 会阴部壁为厚约 ＜3 mm的光滑回声光带，无血流可探及，在声像图上一般不能辨别其层次。鞘膜腔内有少量液体，声像图上不易显示。正常睾丸是一个卵圆形的低一中等回声，其外周有一条细狭整齐的白膜光环，内部光点细密，分布均匀。内可见一条从睾丸周围伸人与附睾平行的光带，为睾丸纵隔。睾丸大小随年龄的不同而有变化，一般长径为 3.2～5.2 cm，厚径为 1.6～2.6 cm，宽径 1.8～3.5 cm。在睾丸后上方的附睾头回声呈三角形或新月形，内部回声与睾丸相等或略低于睾丸内部回声，其外周无光环，与睾丸以一暗带相隔，其大小也随年龄的不同而改变。附睾体部较扁，紧贴睾丸，呈薄条状，与睾丸分界清楚，回声强度较睾丸略高[2]。附睾尾呈新月形，包围睾丸下极，内部呈中等回声，睾丸内动脉自睾丸门进入睾丸，作放射形分布。彩色血流图可见睾丸周围及睾丸内有星点状或条状血流，可用脉冲多谱勒测得血流频谱，对于儿童睾丸附睾，由于其睾丸附睾内血流速度较慢，此时结合能量多普勒超声，可对睾丸、附睾内血流较清晰的显示[3]。

表 1 彩色多普勒超声对会阴部急症各种病因的诊断结果 例

2.3 会阴部急症的声像图特征

2.3.1 急性睾丸炎:睾丸可出现不同程度的肿大，形态饱满，边缘清晰，内部回声弥漫性回声增密，减低，分布均匀或不均匀，并且其受累侧均出现比健侧稍大，无明显结节样改变，探头稍加压出现明显触痛，可伴有鞘膜积液。彩色多普勒血流成像(CDFI)显示睾丸内血管扩张，流速加快，血流信号明显增多血管阻力常降低，血流阻力指数(RI):0.25～0.64，当睾丸内 RI小于 0.5，应考虑为炎症。见图 1。

2.3.2 急性附睾炎:常表现为附睾尾部明显肿大，边缘不规则，可见形态不规则的低回声结节，亦可附睾弥漫性肿大，内部回声不均。若有脓肿形成，附睾就变得不规则，局部肿胀，内有透声稍差的无回声区。会阴部壁常增厚，回声减低。会阴部壁增厚与附睾增大是附睾炎的典型表现，CDFI示附睾尾或整个附睾内血流信号增强。

2.3.3 睾丸扭转:发病时间短者睾丸大小、形态及内部回声可正常，CDFI示睾丸内及包膜下血流信号明显减弱，甚至无血流。随着发病时间的延长，可出现睾丸肿胀，回声紊乱，并于其内可见形态不规则的低或高回声结节，边界不清。均伴有患侧会阴部内积液。彩色血流提示睾丸内血流明显减少，甚至消失，对于睾丸内血流消失的患者，同时做能量多普勒超声检查，以避免假阳性的出现。见图 2。

图 1 急性附睾炎声像图:附睾尾部明显增大，回声不均，CDFI血流信号增多

图 2 睾丸扭转声像图与健侧对比:左图为正常侧，回声均匀，血流丰富；右图为扭转侧，回声不均，未见明显血流回声

2.3.4 睾丸附件扭转:于睾丸上极或附睾头前、后方可探及大小不等，圆形、椭圆形、斑片状、条索样结节。结节回声不均匀，呈高回声、低回声或混合性回声，不伴声影。常伴有睾丸炎、附睾炎，出现相应声像图表现。CDFI示结节内无血流信号。

2.3.5 会阴部外伤:单纯会阴部血肿，超声显示会阴部壁增厚，睾丸本身正常，可见完整白膜回声线。早期，睾丸周围见液性暗区；当形成血块时可见实性低回声团块，弥漫性血肿表现为多个大小不等的不规则暗区，内可见浮动细点状回声，有血块时可见云絮状低回声区。睾丸挫伤时可探及患侧睾丸肿大，包膜完整，形态无异常，内部回声不均，睾丸周边少量无回声区，CDFI显示睾丸血流信号增强。睾丸血肿时患侧睾丸肿大，包膜完整，内部可见单个或多个不规则无回声区，血肿较大时，睾丸形态失常，周围可探及较大无回声区，CDFI显示睾丸血流信号增强。睾丸破裂时患侧睾丸明显肿大，包膜中断，内部回声杂乱，CDFI显示睾丸血流信号减弱或无血流信号。见图3。

2.3.6 会阴部壁急性水肿:会阴部壁明显增厚，CDFI表现为会阴部壁内丰富的彩色血流信号，但睾丸和附睾内表现正常。

2.3.7 睾丸肿瘤出血坏死:睾丸明显增大，形态不规则，实质内见囊实混合性回声区域，境界尚清晰。CDFI显示睾丸实质及团块内血流信号增多。

2.3.8 腹股沟斜疝嵌顿:会阴部内不能探到明确的肿物，所见为杂乱肠道内粪便回升或脂肪团回升，如见到气体回声和肠蠕动，诊断更明确，会阴部内的疝内容回声可一直向上延伸到腹股沟，并在腹股沟管内探及同样的回声是其特征。见图 4。

3 讨论

急性会阴部疼痛和(或)肿胀的原因有睾丸(精索)扭转、睾丸附件扭转、睾丸-附睾炎、睾丸外伤血肿或破裂、睾丸肿瘤出血、急性会阴部壁水肿、腹股沟斜疝嵌顿。在这些疾病中，睾丸扭转最为紧急，一般需要在4h内手术处理，如在24h后手术，睾丸的生存率急剧下降，大约只有20%。因此，睾丸疼痛肿胀的病因学的鉴别诊断非常重要[4]。通过病史和体检，睾丸扭转诊断的准确率仅 50%[5]，单独的放射性核素检查或与实时超声检查结合已被认为是诊断睾丸扭转有效方法，曾经还被认为是金标准。近年来，彩色多普勒结合能量多普勒超声在鉴别睾丸扭转和其他睾丸疾病方面因其准确率高、时间短，已被认为是最有用最可靠的方法。彩色多普勒结合能量多普勒至少与核素检查一样准确，其灵敏度为 86% ～100%，特异性为100%。

图 3 睾丸挫伤形成血肿声像图:患侧睾丸肿大，包膜完整，内部可见单个或多个不规则无回声区

由于引起会阴部疼痛病因不同，彩色多普勒结合能量多普勒超声显示会阴部内部结构如睾丸、附睾等改变及血流信号异常亦不同，炎症时组织充血水肿，血流信号增强；扭转时因血管阻断造成血流信号减弱或消失，外伤时睾丸肿大，血流信号增强或减弱，甚至无血液信号，可据此判断病变累及程度，估测预后，指导下一步治疗及观察疗效。同时亦可作为鉴别睾丸扭转、睾丸附件扭转的重要依据。在会阴部急症中，主要是睾丸扭与急性附睾一睾丸炎鉴别，睾丸扭转的声像图变化与炎症极为相似，高分变率辉阶声像图可做出形态学上的诊断，但不能判断血流状况，故不能确诊扭转及急性炎症[6]。而彩色多普勒诊断睾丸是较易，其准确率达 97%～100%。

诊断睾丸扭转注意事项:睾丸扭转误诊多为假阴性及少数假阳性，睾丸扭转的二维超声表现是肯定的，当应用 CDFI诊断本病时，要尽量避免假阴性的出现，要注意以下几点:(1)检查者一定要注意与健侧进行对比检查。同时，检查者手法要轻柔，以免增加患者的痛苦，从而使测得的数值不准确。(2)避免因仪器调节不当而造成的假阴性，其中包括彩色增益、彩色壁滤波、彩色血流速度范围等。(3)要注意到在扭转早期，因静脉瘀滞而动脉搏动仍存在时，可造成假阴性。(4)儿童睾丸、附睾内血流速度较低，有时CDFI检查不能良好的显示血流信号，易出现假阳性的结果，这时可以结合能量多普勒检查，可以更好的显示低速血流信号。

所以，应用彩色多普勒及能量多普勒超声检查，既能提供睾丸形态学及内部结构变化，又能直观地显示睾丸内血流变化情况。通过与健侧比较，判断患侧睾丸内血供的多少及有无。同时，CDFI为无创检查、价格低廉且简便有效，可重复检查且检查时间短，应作为会阴部急症的首选检查方法。

1 曹海根，王金锐主编.实用腹部超声诊断学.第 2版.北京:人民卫生出版社，2006.315-332.

2 王微.彩色多普勒超声在急性阴囊肿痛诊断中的应用.实用医学影像杂志，2006，7:102-104.

3 张向阳，米成嵘，王文.彩色多谱勒超声诊断阴囊急症 68例.宁夏医学杂志，2010，30:168-169.

4 Ll YJ，Wen Y，Gong WB.Value of CDFI in thediagnosis of testicular torsion.Chinese JUltrasound Med，2004，20:55-57.Chinese.

5 赵文军.小儿睾丸扭转诊治体会.中国现代医学杂志，2005，15:1091-1092.

6 董霏，童锋.高频超声诊断小儿腹股沟阴囊急症的临床价值.全科医学临床与教育，2010，10:88-89.