PCI对左心室舒张或收缩功能的改善与冠状动脉病变严重程度的相关性研究

赵勇 王彦 李放 付绍莉 李玉兰 王惠琴 齐强 刘丙木 周韦娜 李子志

冠状动脉粥样硬化性心脏病(CHD)是心血管疾病中严重威胁人们身体健康和生活质量的疾病，是中老年最常见的心脏病，近年来我国CHD的发病率逐年升高并有年轻化的趋势，其导致的左心室重构及心脏功能损伤与以后心力衰竭和心脏性死亡有直接关系。近年来对防治CHD患者心功能损害及其进展的研究日益受到重视，本研究从冠状动脉病变的角度出发，研究经皮冠状动脉成行术(PCI)术后左心室舒张功能和(或)收缩功能改善程度与冠状动脉病变程度的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择保定市第一中心医院 2002至 2008年经冠状动脉造影诊断为 CHD并成功实施冠状动脉支架置入术的住院患者 108例，其中男 76例，女 32例；年龄 55～79岁，平均年龄 67岁；病程 1～20年。所有患者均为首次接受 PCI治疗，且对病变狭窄在 70%以上的主要血管病变均行PCI术，其中针对前降支病变的支架植入术 81例，术后当时造影效果满意。所有患者为术前有 1年以上内科口服药治疗史且仍有心绞痛发作，术后除口服阿司匹林 300 mg、硫酸氢氯吡格雷(波力维)75 mg外，其他术前药物无改变。

1.2 纳入及排除标准 依据国际通用的直径法评定冠状动脉狭窄程度，狭窄≥50%定为 CHD；成功实施 PCI的标准为植入支架过程顺利，犯罪血管血运重建充分，支架部位无血栓、夹层、残余狭窄，前向血流好，TIMIⅢ级；排除标准为具有下列任一种合并症者:(1)心房颤动；(2)糖尿病；(2)心肌病；(4)心包炎；(5)瓣膜性心脏病；(6)心肌梗死后室壁瘤形成；(7)至术前未得到半年以上有效控制的高血压；(8)术后未规律服药；(9)术后仍有心绞痛发作。

1.3 研究方法

1.3.1 冠状动脉病变积分:冠状动脉造影采用 Judkins法，经由桡动脉途径造影，个别病例导管输送困难改为股动脉。冠状动脉钙化积分(CCS)对左主干、前降支采纳改良 Gensini标准进行积分；≤25%为 1分，26% ～49%为 1.5分，50%为 2分，51%～74%为 3分，75%为 4分，76% ～89%为 6分，90%为 8分，91%～98%为 12分，99%为 16分，100%为 32分。左主干、前降支近段病变评分系数为 5，前降支中段病变评分系数为 4，回旋支近段病变加 5分，中远段病变加 4分，右冠状动脉近段病变加 4分，中远段病变加 3分，次级分支病变均加 2分，侧枝供血按 90%狭窄记分，冠状动脉病变程度的最终积分为以上积分之和。按积分≤30分为低分组、＞30分为高分组进行分组。1.3.2 左心室舒张及收缩末内径、射血分数(EF)、A峰、E峰及其比值(E/A)的测定[1，2]:所有病例均采用 GE VIVID Dimension彩色多普勒显像仪，探头频率 2.5 MHz，取平卧位或左侧卧位，平静呼吸，常规二维及 M型超声测定 EF、E/A。术前及术后 1个月测量 EF、A峰、E峰及 E/A，并对术前术后进行比较；根据术前冠状动病变积分，分为低分组 83例，高分组 25例。其中术前 EF＜50%12例；入选病例中术前血尿酸水平经统计高于冠状动脉造影正常 31例；术前左心室舒张功能或收缩功能与其冠状动脉狭窄程度密切相关 67例。

1.4 统计学分析 应用 SPSS 11.0统计软件，计量资料以 ¯x±s表示，采用 t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组术后 EF值均较术前有显著提高(P＜0.05或 ＜0.01)，且高分组术前术后 EF值改善程度明显高于低分组(t=1.828，P＜0.05)；而 E/A比值则在术前术后均无显著改变(P＞0.05)。见表 1。¯x±s

表 1 2组 PCI术前术后 EF、E/A比较及EF改善程度的比较

3 讨论

心功能的好坏直接影响 CHD患者的生活质量和存活率，及时改善冠状动脉供血，纠正心功能不全对提高生活质量，减少住院费用，延长生存期有积极意义[3]。近年来对 CHD心功能方面的研究有些报道，主要集中在心功能的检测方法、评价、危险因素等方面，冠状动脉造影在CHD诊断中的价值和超声心动图对心功能评价的可靠性也有报道[4]。有资料表明，心肌缺血对左心室舒张功能和收缩功能有一定影响[2，5]，严重缺血时使心肌收缩功能下降，而影响舒张功能明显的是前壁或前壁加下壁的心肌缺血。本研究从冠状动脉病变的角度，主要针对前降支的病变，兼顾回旋支、右冠状动脉病变和侧枝形成情况[6]，对冠状动脉病变程度进行积分，揭示成功的 PCI对心功能的影响，揭示冠状动脉病变程度与成功PCI后心功能改善程度的相关性，对重视冠状动脉血运重建特别是前降支供血从而改善左心室功能，改善预后，提高生活质量有重要价值

本研究显示，低分组与高分组术后 1个月 EF值均明显高于术前(P＜0.05)，EF值差值的均数比较高分组术后EF值改善程度明显高于低分组(P＜0.05)；2组手术前后 30 d左右E/A比值差异无统计学意义(P＞0.05)。2组术后左心室收缩功能都有明显改善，高分组左心室收缩功能改善程度明显高于低分组，但对左心室舒张功能的影响未得出有意义的结论。可能是心肌能量缺乏或缺血虽然已明显改善，但心肌收缩与舒张欠协调的惯性或原发性心肌硬度增加、心肌病变、室壁增厚、心肌纤维化在 PCI术后短期内不能快速改善所致[7]，以上因素可使心肌松弛性降低，左心室壁的顺应性(硬度)正常或仅有轻度异常，但舒张早期跨二尖瓣压力梯度下降，E峰降低，左心房代偿加强收缩，A峰升高，E/A减小，术后 E/A减小的变化不大；而心肌能量缺乏或缺血已明显改善后，心肌缺血导致的冬眠心肌或顿抑心肌明显减少[8]，心肌收缩功能改善明显，术后EF值提高，此种变化对术前缺血严重的病例更为显著。

综上所述，冠状动脉病变严重程度直接影响着左心室功能，尽可能完全的血运重建可明显改善心功能，对于术前心功能正常值内的 CHD患者成功 PCI仍可使心功能进一步改善，对有严重病变的 CHD患者，接受冠状动脉的早期血运重建其心功能的改善更明显，对适合病例行冠状动脉的介入治疗，最大程度做到完全血运重建，及时干预，防止心功能进一步恶化，提高生活质量[9]。本研究未能显示较长时间段的左心室舒张功能的改善情况是该研究需进一步完善之处。

1 赵勇，刘玉霞，王惠琴，等.血清尿酸水平与冠心病的相关性分析.中国民康医学，2005，17:408.

2 赵勇，李放，王彦，等.冠心病患者左心室舒张功能和或收缩功能与冠状动脉病变的相关性研究.中国民康医学，2006，18:17-19.

3 王凤卿，王苏梅，陈红艳，等.社区护理干预对冠心病动脉粥样硬化性心脏病患者生活方式的作用与效果.河北医药，2009，31:1259.

4 杨跃，陈在嘉，徐义枢，等.2DE心尖两切面对心梗患者左心室容积和射血分数测定的重复性观察.中国超声医学杂志，1990，6:219.

5 凌苏，赵星祥.心脏不同部位缺血对心功能的影响.哈尔滨医科大学报，1995，6:21-22.

6 李易.冠状动脉侧枝循环及其临床意义.昆明医学院学报，1995，4:36-37.

7 张运.关于舒张性心衰的若干问题.中华心血管病杂志，1995，23:151.

8 李科民，吕九华，翟全宜，等.心肌梗死左心室重构对心功能的影响及临床意义.临床心血管病杂志，1996，5:27-28.

9 武冬，封起明.急性心肌梗死合并代谢综合征患者危险因素及冠状动脉病变特点研究.中国全科医学，2009，12:1759.