农民工医疗保险制度运行困境及其理论阐释

姚 俊

农民工医疗保险制度运行困境及其理论阐释

姚 俊

当前我国农民工医疗保险制度实践过程中形成的纳入型、专项型和综合保险型三种类型普遍存在参保率低、退保率高等问题。究其原因,从操作层面上看,主要是政府政策导向不明晰以及企业和农民工对政策实施缺乏“主动性”的结果;从理论层面上看,则是农民工医疗保险在制度设计上无法回避的统筹层次、转移接续、保障范围以及卫生服务供给体制等深层次问题作用的结果。

农民工;城镇职工基本医疗保险;大病医疗保险;流动性

党的十六大以来随着科学发展观施政理念和建设社会主义和谐社会发展目标的确立,农民工权益保护问题得到了党和政府的高度关注,其中农民工的社会保障权益保护成为政策关注的核心问题。在农民工社会保障权益当中,又由于疾病保障的迫切性和现实性使得农民工医疗保险制度的实践和探索得到较快推进。2003年,国务院发布了《关于做好农民进城务工就业管理和服务工作的通知》,要求各级政府在有条件的地方,探索农民工参加医疗保险的具体办法。2004年 6月,劳动和社会保障部出台《关于推进混合所有制企业和非公有制经济组织从业人员参加医疗保险的意见》,明确要求各地把与用人单位形成劳动关系的农村进城务工人员纳入医疗保险范围。2006年,为了贯彻《国务院关于解决农民工问题的若干意见》的决议,劳动和社会保障部颁发了《关于开展农民工参加医疗保险专项扩面行动的通知》,确定了农民工大病医疗保险的实施原则和推进计划。

在以上一系列政策的引导下,各地就建立农民工医疗保险制度进行了积极的实践与探索,这对解决农民工的权益保障问题有着积极的现实意义。但在实际操作中,很多政策推行的效果却不尽人意。为此,本文在对已有农民工医疗保险实施情况进行类型学分析的基础上,重点讨论影响和制约农民工医疗保险发展的深层原因。

一、农民工医疗保险制度的实践类型

最早将农民工纳入到医疗保险制度的地区是广东(1994年)。此后,上海 (2002年)、成都 (2003年)、北京 (2004年)、深圳 (2005年)等农民工主要流入地区也相继出台了农民工医疗保险制度的相关政策和文件,并逐步形成了具有各自地方特色的农民工医保模式。但是,总的来说,目前我们国农民工医保制度实践主要有以下三种类型:

(一)纳入型

“纳入型”是指将农民工纳入到流入地城镇职工医疗保险体系当中,农民工参保后与城镇职工在保险模式、缴费标准、享受待遇上执行完全统一或者基本统一的标准。该模式强调农民工与城镇职工在医疗保险上的平等关系,体现了医疗保险制度的社会同一性。实行这种政策的大多为经济较为发达的省市,农民工工资水平较高,并且能够与用人单位形成劳动关系。自广东之后,农民工较为集中的浙江、江苏等省份采用了这一模式。2004年,北京市通过改变缴费机制的方式将农民工纳入了基本医疗保险体系,其主要特点是“保大病、保当期”,基本做法是由用人单位缴纳基本医疗保险费,农民工个人不缴费。该模式的优点在于:一是强调了农民工和城镇职工在社会保障福利享有上的平等性,具有较好的社会意义;二是较早实现了农民工医疗保险制度与城镇职工医疗保险制度的接轨,有利于实现未来城乡医疗保险制度的一体化。缺点在于:一是按照城镇职工的标准缴费,不少农民工的经济状况无力承担;二是现行城镇职工医疗保险的地区统筹模式与农民工就业方式多样、具有高度流动性的特征之间存在不适应性,导致参保农民工不能切实享受到医保待遇。

(二)专项型

“专项型”是指 2006年劳动和社会保障部《关于开展农民工参加医疗保险专项扩面行动的通知》颁布之后,各地以此为蓝本先后出台的专门针对农民工的独立的医疗保险制度,也就是农民工大病医疗保险制度。以山西省为例,其基本做法是:医疗保险费用由用人单位缴纳,以上一年统筹地区在岗职工月平均工资为缴费基数,缴费率控制在3%左右,其中 2.5%左右划入基本医疗保险统筹基金, 0.5%左右划入大额医疗费用补助资金;基本医疗保险统筹基金,可按城镇职工的规定,主要用于支付农民工的住院医疗费用;大额医疗费用补助资金,支付统筹基金最高支付限额以上部分的医疗费用;统筹地区为患大病后自愿回原籍治疗的参保农民工提供医疗结算服务。该模式的优点在于:一是针对农民工实际情况单独设计医疗保险制度,能够更好的满足其实际需求,比如在缴费制度上农民工不缴费大大减轻了其经济负担;二是将农民工大病医疗保险基金与城镇职工医疗保险统筹基金合并使用,大大提高了农民工大病医疗保险的抗风险能力和保障力度。该模式的缺点在于:一是覆盖范围较窄,将部分农民工和农民工的家属排斥在外;〔1〕二是由缴费周期与农民工就业的高度流动性之间的矛盾,目前各地对于农民工大病医疗保险缴费周期的规定各不一样,有按月、按季度、按半年、按年或按合同期限或工期〔2〕等各种缴费形式,但缴费周期过长而同时农民工流动性高的话会导致用人单位承受保费损失,影响他们为农民工参保的积极性;三是与其他医疗保险制度衔接困难,无法实现转移接续,目前农民工大病医疗保险采取“保当期”的做法,当农民工与用人单位脱离劳动关系时,用人单位将停止缴费,医保关系也随即终止。

(三)综合保险型

“综合保险型”是指将农民工的医疗、工伤和养老三种保险组合在一起捆绑参保的保障形式,采取这一模式的代表城市有上海和成都两地。以上海市为例,按本市职工上年平均工资的 60%作为缴费基数,照 12.5%的缴费比率缴纳综合保险费,有固定工作单位的外来从业人员由单位缴纳综合保险费个人不缴费;无固定工作单位的外来从业人员自己缴费。基本待遇为:每月 20元的日常医药费补贴,住院医疗费用的起付标准为上年度全市职工年平均工资的10%。起付标准以下的,由被保险人自负;超过起付标准以上的,由综合保险基金承担 80%,被保险人承担 20%。连续缴费满一年以上的,享受住院医疗待遇的最高额,为上年度全市职工年平均工资的 4倍。该模式的优点在于:一是与养老与工伤捆绑进行保障,同时以雇主缴费为主,切实维护了农民工的社会保障权益,对其吸引力较强。二是引入了市场化机制,采取政府主管运营,保险业务托管给商业保险公司的做法,节约了行政成本。三是引入商业保险公司管理,借助其全国性网点,一定程度上适应了农民工的流动性需求。该模式的缺点在于:一是仍然停留在“保当期”层次上,无法与其他医疗保险制度实现转移和接续,制度的可持续发展力不强。二是由于引入商业保险公司运营,导致农民工补偿率过低、综合保险基金沉滞率过高、商业保险公司利润较高,有悖于农民工医疗保险制度的初衷。

二、农民工医疗保险制度运行的困境

从以上三类农民工医保实际运行情况来看,参保率低、退保率高是三种制度共同面临的问题。2008年末全国农民工总数约为 22542万人①国家统计局.2008年末全国农民工总量为 22542万人 〔DB/OL〕.http://www. stats.gov.cn/tjfx/fxbg/t20090325402547406. htm.,其中有 4266万人参加了医疗保险②人力资源社会保障部,国家统计局.2008年度人力资源和社会保障事业发展统计公报 〔DB/OL〕.http://www.mohrss.gov.cn/ Desktop.aspx?path=mohrss/mohrss/InfoView&gid=45d7c434-f438-425b-9b83-807d973ac01d&tid=Cms Info.,参保率仅为 20%不到,远远低于城镇职工的医保参保率和新农合参合农民的参保率。目前,许多地方农民工参加医疗保险采取与养老保险绑定参保的办法,而农民工养老保险“退保”潮也必然导致其医疗保险退保比率居高不下;以率先将农民工纳入城镇医保的广东省为例,其退保率长期维持在 95%以上。〔3〕下面我们从国家、企业和农民工三方责任主体的角度来分析农民工医保制度运行的困境。

(一)国家宏观政策处于“徘徊”之中

作为农民工医保制度中不可或缺的责任主体,政府必需承担起应有的责任,除了承担一定的财政责任之外,更重要的是制度设计和政策引导。〔4〕而事实上国家在农民工医保宏观政策上不是非常明确,还处于 “徘徊”之中。2003年 SARS危机之前,虽然各地在实施农民工医保上进行了探索和实践,但是在国家层面上并没有出台针对农民工医保的相关政策。SARS危机暴露出农民工医保制度的缺失,国家通过《关于做好农民进城务工就业管理和服务工作的通知》和《关于推进混合所有制企业和非公有制经济组织从业人员参加医疗保险的意见》两个文件推进将农民工纳入到城镇职工基本医保当中。而到了 2006年,国家又否决了这一政策引导方向,提出建立农民工大病医疗保险,并且在全国范围内迅速推行,要求在 2008年底实现全面覆盖与城镇用人单位建立劳动关系的农民工。但是在 2009年初公布的《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》当中的关于农民工医疗保险部分,又提出 “签订劳动合同并与企业建立稳定劳动关系的农民工,要按照国家规定明确用人单位缴费责任,将其纳入城镇职工基本医疗保险制度;其他农民工根据实际情况,参加户籍所在地新型农村合作医疗或务工所在地城镇居民基本医疗保险。”这说明国家又再一次否决了农民工大病医疗保险制度。以上国家政策不断出现反复,给地方政府、企业操作农民工医疗保险造成极大不便,也是造成当前农民工医疗保险制度运行困境的重要原因。

(二)缴费机制不合理影响企业参保积极性

从农民工医疗保险实践的三种类型来看,强调企业的缴费责任而使得农民工少缴费或不缴费,是农民工医保缴费机制的基本特征,其出发点是为了减轻农民工的负担、增加农民工的参保率。但实际上这严重影响企业的参保积极性。首先,企业为农民工医保缴费的直接获利者是农民工,对于企业来说这种投资无法带来直接的经济回报,这显然不符合市场经济企业利润最大化的一般规律,因此企业为节约成本而不愿为农民工缴纳医疗保险费的现象十分普遍,而完全由企业缴费的机制又加重了这一状况。其次,政策变动造成企业缴费负担不合理,进一步影响企业参保。2006年以前国家鼓励企业将农民工纳入到城镇职工基本医疗保险当中,不少企业为农民工办理了城镇医保并缴费。农民工大病医疗保险推开以后,国家允许企业先为农民工办理大病医疗保险,而大病医疗保险的企业缴费额要远低于城镇职工基本医保的企业缴费额,也就是说为农民工办理大病医保的企业在用工成本上要低于为农民工办理城镇医保的企业。同样都在国家法律、政策框架内为农民工参保,却出现不同样的企业负担,必然会造成企业尽量不为农民工参保,或者是采取“就低”的办法为农民工参保。

(三)农民工参保具有多重抗性

一般说来获取经济利益是农民工进城务工的直接动因,这决定着他们的很多行为选择,是否参加农民工医保也不例外。首先,农民工在参保上普遍存在“逆向选择”。进城务工农民工年龄普遍较为年轻,他们对自己面临疾病风险的预期值较小,很多人认为参加医保的收益要小于成本,因此对参保的热情不高。其次,企业变相将医保成本转嫁给农民工不利于农民工参保。虽然国家在法律上强制要求企业为农民工缴纳医疗保险费,但是很多企业通过降低农民工实际工资的办法维持原有的用工成本,这使得农民工实际收入下降,对参加医保产生抵触情绪。再次,农民工医保制度本身存在诸多缺陷,与农民工医保需求之间的吻合性差,影响农民工的参保意愿。比如仅保大病而不保小病,“保当期”而无法跨地区转续等等。

三、农民工医疗保险制度运行难的理论阐释

农民工医疗保险之所以出现参保率低、退保率高的运行困境,表面上看是由于国家宏观政策“摇摆不定”、企业和农民工同时缺少参保积极性造成的,但从深层次上看是现行农民工医疗保险制度设计、医疗服务供给体制与农民工群体的特殊性之间存在诸多矛盾所造成的。

(一)流动性与转移接续难之间的矛盾

从保险精算的角度,医疗保险是建立在疾病风险基础上达到风险共担的目的,从目前精算的实际数据看,多数是以年度为数据依据,按照年度缴费与报销使用。〔5〕无论是新农合还是城镇居民医保还是农民工医保或是城镇职工医保都是采取“保年度当期”的做法。唯一不同的是对于连续参加城镇职工医保 10年以上者,达到法定退休年龄后可以不缴纳医保费用同时享受城镇基本医保。而就业地点不固定,就业时间不连续,就业收入不稳定,就业形式呈多样化这些农民工就业的基本特征〔6〕决定了农民工很难在同一统筹地参加城镇医保 10年以上,也就是说农民工现在无论参加何种类型的医保,很可能在退休之后还必需要参加退休地的新农合或是城镇居民医保,而老年人口的患病概率较高,势必会加大其本人以及户籍所在地的经济负担,导致农民工的长期社会保障权益无法得到保障以及加重地区之间社保责任分担不合理。对于参加 “专项型”和 “综合保险型”医保的农民工来说,制度设计上已经明确了这两种医保“保当期”的特征。对于这部分参保农民工来说要想退休后继续享受医保待遇,现有的出路在于实现与城镇职工医保的并轨,但这其中面临两个矛盾:首先是如何实现农民工医保统筹基金在不同统筹地区之间的转移和接续,如何避免农民工重复参保,使得他们的实际参保年限能够连续起来并获得国家统一承认;其次是如何实现农民工医保向城镇职工医保的转换。而已有农民工医保实践类型都没有很好的解决这两个矛盾,农民工医保的转移接续还处于停顿状态;由此造成农民工医保关系的连续性和享受医保待遇的稳定性都比较差,已经成为影响农民工医保实践运行的关键因素。

(二)统筹层次低,侵占农民工社保权益

“纳入型”和“专项型”农民工医保都是纳入到当地城镇职工基本医疗保险当中进行统筹的,而目前我国城镇医疗保险的统筹都是采取县 (市、区)级统筹,并且是在本县 (市、区)内封闭运行,通常,流入人员不能够立刻享受输入地统筹保障,而流出人员难以带走属于自己的那份统筹利益。农民工医保统筹依托城镇基本医保进行,造成其统筹层次过低,这与农民工高度流动性的就业和生活特征完全不相匹配。一方面,农民工因为工作流动离开医保统筹地区,其原有的医保缴费记录不能用于新务工地,由用人单位缴纳的大病医保费就永久留在原参保地;事实上由于农民工的大病疾病风险较低,实际使用大病统筹基金的额度并不高,因此他们的大病医保费就无偿的在为务工地的城镇医保统筹账户做贡献。另一方面,即便农民工流动过程中原来参加的医保仍在保险周期之内 (比如 “专项型”农民工医保的保险周期通常是一年),但是流动使得参保地与就诊地的一致性较差,加上疾病发生的不确定性与治疗的及时性特点使得多数疾病属于异地就诊,而由于医保统筹层次偏低使得农民工只能选择主动放弃本应得到的医保补偿。如此,农民工的社会保障权益无法得到真实实现,而成为务工地政府谋取地方利益的工具。

(三)保大与保小之间的矛盾性

现有三种农民工医保实践类型当中,除了 “纳入型”之外,“专项型”和“综合保险型”都采取只保大病的补偿模式,实施这一补偿模式的出发点在于:一是为了不增加农民工的经济负担,二是造成农民工经济压力的疾病风险主要是大病。而事实上农民工的年龄结构决定了其疾病谱主要集中在由于平时卫生条件差等导致的感冒和肠胃疾病上,相反生大病的可能性比较小,也就是说造成农民工平时经济压力的疾病风险主要是小病门诊费用。正是由于农民工医保补偿预期和农民工实际疾病风险间的脱节,导致绝大多数农民工不能够从医保当中获益,由此造成两个结果:一是农民工普遍不认同医保,使得他们与企业 “合谋”拒绝政府设计的农民工医保制度;二是由于受益面太窄,农民工医保本身运行效率低下,没有很好的发挥应有的保障作用。但是如果在不增加农民工经济负担的前提下,增加对小病 (门诊)医疗费用的补偿,又势必会导致大病医疗支出补偿比例降低,从而使得农民工医保成为针对门诊的强制性医疗储蓄,失去其统筹互济的社会保险特征。总的来说,保大与保小之间的矛盾性,本质上反映了农民工医保基金的分配和农民工的获益度问题,而这对矛盾解决得如何决定着农民工对医保的认同度和农民工医保的可持续发展。

(四)医疗卫生体制配套改革不到位,医疗供给与农民工需求不匹配

医疗服务市场中信息不对称与被动性的特点,以及医疗机构专业型和垄断性的特征,使得医疗服务供方在追求利益的刺激下,往往会向作为需方的患者提供过度的医疗服务,其结果使得部分患者因为医疗服务的高价格而尽量避免购买医疗服务或是转向其他市场。〔7〕农民工在城市的医疗行为就具有典型性,长期以来城市正规医疗机构是以享受公费医疗或城镇医保的城市职工及其家属为服务对象的,高昂的药品和医疗服务价格,将大部分农民工排除在正规医疗服务之外,而转向医疗服务黑市或自我诊疗。农民工即便是参加了医保,由于没有门诊保障或是个人账户积累不多,而无力应对价格不断上涨的门诊医疗服务;在大病医疗服务上,由于医院普遍存在供方诱导需求,导致大病医疗价格居高不下,即使是在能够报销一定比例费用的情况下,较高的起付线和自付比例也使得农民工 “消费”不起城市的医疗服务,而自动放弃应有的大病保障权益转向回乡治疗。因此,现有医疗服务体系和药品供应保障体系与农民工医疗保障体系之间不匹配,加重了农民工医疗保险“好看”却不“实用”的实践现状。

〔1〕杨辉,刘世宽.农民工大病医疗保险制度中若干问题的分析与建议 〔J〕.华南农业大学学报 (社会科学版),2008, 7(3):21-22.

〔2〕胡务.农民工大病医疗保险研究——四川省的个案分析 〔J〕.学习与实践,2008,(3):132.

〔3〕张艳.农民工退保浪潮的背后 〔N〕.经济导刊,2008-02-21.

〔4〕邓大松,孟颖颖.困境与选择——对我国农民工养老保险制度的反思与构建 〔J〕.学术交流,2008,(6):124-5.

〔5〕游春.我国农民工医疗保险问题研究 〔J〕.西北人口,2009,(4):36.

〔6〕李鸥.破解农民工养老保险转移难题的构想 〔J〕.经济研究参考,2008,(46):25-26.

〔7〕张丽.医疗费用控制:制度设计与政策选择 〔J〕.卫生软科学,2006,(4):392.

(本文责任编辑 刘昌果)

C913.7

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1004—0633(2010)01—0110—04

本研究是江苏省社科基金项目 (编号:06JSCSH005)的阶段性成果

2009—09—24

姚俊,江苏省社会科学院社会学所助理研究员,南京大学社会学院博士研究生。江苏南京 210093