急性坏疽性胆囊炎腹腔镜治疗体会(附 46例报告)

朱小林 代云俊 胡中生 宁小江 廖虹涞

(重庆市垫江县人民医院肝胆外科,垫江县 408300)

坏疽性胆囊炎占急性胆囊炎的比例为 30%[1],是胆囊切除术的绝对指征。我院于 2007年 4月至 2010年 3月对 46例急性坏疽性胆囊炎患者行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC),效果良好,现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组患者 46例,男 19例,女 27例。年龄 20～84岁,平均 49.8岁。合并高血压 10例,糖尿病 8例,肝硬化2例。发病时间≥3 d 37例,<3 d 9例。结石性胆囊炎 43例,非结石性胆囊炎 3例。体温 38℃以下 18例,38℃～39.5℃ 28例,均有右上腹疼痛与压痛,局部腹肌紧张,Murphy征阳性,白细胞升高至(12～20)×109/L。B超提示胆囊肿大,囊壁增厚0.3～1.0 cm,胆囊壁呈“双边”征。术后病理诊断均为急性坏疽性胆囊炎。

1.2 手术方法 气管插管、全身麻醉,患者取头高足低、略向左侧倾斜 15°位。人工气腹压力 12～15mmHg,常规采用四孔法,胆囊肿大张力高者,常规于体部减压抽吸胆汁,解剖胆囊三角,采用电凝钩电凝、分离钳、吸引器钝性分离等相结合,游离出胆囊管、胆囊动脉,分别处理,采用顺逆行办法切除胆囊。估计用常规方法切除胆囊有难度时,选择胆囊大部切除术。切除胆囊后电凝胆囊床止血,小纱块蘸干创面,检查创面有无出血、漏胆、胆管损伤,于温氏孔放置引流。严重炎症水肿或粘连使解剖不清者及时中转开腹。

2 结 果

本组 46例坏疽性胆囊炎行腹腔镜下胆囊切除术,手术时间 40～163m in,平均 63m in。 39例取得成功,成功率 84.8%,中转开腹 7例,中转率 15.2%,术后胆漏 2例,经引流 3～6 d停止拨出引流管,无严重并发症发生。术后随访 2个月至 3年,疗效满意。

3 讨 论

急性坏疽胆囊炎病变的特点[2]:急性坏疽胆囊炎病变往往比较严重,术中发现有以下特点:①胆囊肿胀明显,张力大,内充满脓性胆汁,抓钳无法夹住;②大网膜将病变胆囊包裹;③胆囊三角炎症严重,解剖结构较难辨认;④手术过程中容易渗血,导致术野不清,影响手术操作。

手术体会:先将胆囊底部戳一小孔,吸出大部分脓液,此时胆囊易于牵拉,亦便于分离和解剖。解剖胆囊三角时,由于胆囊三角区炎症、水肿明显,电凝钩带电分离易致电传导性损伤,我们采用吸引器“刮吸法”,结合分离钳钝性分离胆囊三角,不易损伤胆总管,又利于术野的显露。手术分离时按胆囊管后外侧后三角到Calot三角的解剖顺序解剖分离,向下撕扯和推剥,并配合冲洗,若确需使用电凝热分离时,每钩需“透明化”,电凝时“悬空化”,这样能避免热传导造成肝门胆管的远期狭窄,宁伤胆囊,不伤胆管[3]。当 Calot三角炎症严重,如果胆囊颈不能显露,粘连紧密呈“冰冻样”可试行胆囊逆行切除的方法,从胆囊底部开始分离[4]。从胆囊底部浆膜层下逐步向壶腹部及胆囊管方向剥离,越近 Calot三角,越应紧贴胆囊壁[5]。有时不能盲目追求“三管一壶腹”的解剖关系,这样并不增加损伤胆管的机会,相反则更安全[6],只要确定胆囊管“唯一征”,在确定胆囊管内空虚无结石的情况下,可先离断胆囊管,以利于手术的进一步进行。如遇到胆囊颈部或胆囊管有结石嵌顿时,可在胆囊管上用分离钳轻柔地将结石挤向胆囊内,如不能挤入胆囊内,则在结石近端上 2枚钛夹或 1枚生物夹,远端不上夹,紧贴结石剪断胆囊管。若胆囊管粗,怀疑结石有掉入胆总管可能,在其远端置入导管造影,发现胆总管内存在结石,需切开胆总管,置入胆道镜取石处理。本组有 2例合并继发性胆总管结石,同时行胆道探查手术。若胆囊壶腹与肝外胆管紧邻、胆囊三角“冰冻”样粘连,或胆囊床结构不清,可选用胆囊大部切除术,因旷置胆囊三角而回避了其内不明确的解剖及病理变异,很大程度上降低了操作难度及风险,有效地预防了肝外胆管损伤及术中难以控制的大出血[7]。残余胆囊床予以电凝破坏处理。术后常规放置引流管引流。

LC是目前最多、最广泛地运用于临床,较开腹胆囊切除术具有明显的手术创伤小、术后疼痛轻、能较早地恢复活动、切口不易感染等优点。国外有文献报道[8],坏疽性胆囊炎行LC的中转开腹率为 16%～40%,并发症发生率为 3%～21%,是高难度高风险的手术。LC中转开腹最主要的原因是手术者操作熟练程度,若胆囊三角处致密粘连或分离粘连时出血较多,出血不易控制,胆管及脏器等损伤不能辨认该处解剖结构,应该毫不犹豫地中转开腹,切忌勉强行事,造成胆管损伤或大出血等严重并发症。本组 46例中,中转开腹 7例,中转率15.2%,无严重手术并发症发生,取得较满意的结果。

[1] Merriam LT,Kanaan SA,Dawes LG,et al.Gangrenous cholecystitis:analysis of risk factors and experiencewith laparoscopic cholecystectomy[J].Surgery,1999,126(4):680-685.

[2] 刘清波,王卫东,冯剑平,等.急性坏疽性胆囊炎腹腔镜治疗体会(附 20例报告)[J].岭南现代临床外科,2008,8(1):43.

[3] 陈建尧,蔡秀军.急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术 79例临床分析[J].中国微创外科杂志,2004,4(1):70.

[4] 李辛平.腹腔镜胆囊切除术中胆囊三角的处理体会(附 210例报告)[J].广西医学,1998,20(4):574.

[5] 周新华,李 宏,陆才德,等.腹腔镜胆囊切除术中预防胆管损伤的经验(附 2 694例报告)[J].中国普外基础与临床杂志,2003,10(5):500.

[6] 陈训如.腹腔镜胆囊切除术中影响显露 Calot三角的因素及其对策[J].肝胆外科杂志,1993,3(3):6-8.

[7] 张庭澍,罗 蓬,曹 云.腹腔镜胆囊切除术 1 628例报告[J].微创医学,2009,4(2):153.

[8] Kanaan SA,Murayama KM,Merriam LT,et al.Risk factors for conversion of laparoscopic to open cholecystectomy[J].J Surg Res,2002,106(1):20-24.