股浅动脉支架治疗动脉硬化闭塞症慢性下肢缺血20例

李学东 陈剑秋 吴义生

下肢动脉硬化闭塞症（atheriosclerosis obliterans，ASO）是引起慢性下肢缺血的主要原因，随年龄的增长发病率逐渐升高。国外报道70岁以上老年人群中该病患病率为15%～20%[1]。我院2006年12月—2008年4月经股浅动脉腔内支架置入治疗20例ASO慢性缺血患者，报告如下。

1 对象与方法

1.1 一般资料 男12例，女8例，年龄53～83岁，平均69.5岁。有吸烟史12例，合并糖尿病15例、高血压13例、高血脂5例，有脑血管病史5例，有心肌梗死史3例，2例放置有冠脉支架，有冠脉搭桥手术史1例，1例置有心脏起搏器，1例曾置髂动脉支架，1例置有股浅动脉支架，1例曾行股浅动脉球囊扩张术，2例曾行对侧肢体截肢。按Fontaine分期[2]：Ⅱa期（轻度间歇性跛行）1例，Ⅱb期（中、重度间歇性跛行）5例，Ⅲ期（静息痛）3例，Ⅳ期11例（其中足部溃疡5例，足部坏疽6例），Ⅲ期和Ⅳ期为重症下肢缺血。病变的TASC（TransAtlantic Inter-Society Consensus Working Group）[2-3]分型：A型3例，B型6例，C型8例，D型3例。闭塞性病变12例；狭窄性病变8例，狭窄程度均＞75%。术前踝肱指数（ABI）0～0.76，平均 0.42。

1.2 方法 经皮股动脉同侧顺行穿刺13例，经对侧股动脉逆行穿刺“翻山”（crossover）途径7例。一般先使用导丝结合导管通过病变部位，如不能通过或估计通过困难，先使用超声消融导管消融，直至血管再通。根据病变血管的直径，选择与血管直径相当或稍小的球囊进行预扩张，支架直径应大于血管直径的10%～15%。术后常规使用抗凝药物3 d～1周，阿司匹林100 mg/d加氯吡格雷75 mg/d，术后3个月停用氯吡格雷，阿司匹林终身服用。

1.3 评价标准 手术效果评价包括3个方面：术后造影病变部位残余狭窄＜30%，为技术成功。术后症状改善程度按照Fontaine分期：提高1个级别为明显改善（Ⅳ期患者静息痛消失同时伤口出现明显的愈合趋势也归入此类）；症状好转，但未提高1个级别为部分改善；症状较术前无明显好转为无改善；症状较术前加重为加重。血液动力学成功标准：手术后ABI升高＞0.15。

1.4 统计学方法 术前、术后ABI值的比较采用配对t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后效果 技术成功率100%（20/20），临床症状改善率95%（19/20）。症状明显改善15例，部分改善4例，无改善1例。16例腘动脉恢复搏动，9例足背或胫后动脉恢复搏动。术后ABI增高＞0.15者18例，≤0.15者2例。术后ABI为0.76±0.19，较术前0.42±0.17有明显升高，差异有统计学意义（t=13.24，P<0.01）。重症下肢缺血患者术后30 d的保肢率为92.9%（13/14）。20例患者共放置28枚支架，13例放入1枚支架，6例放入2枚支架，1例放入3枚支架。28枚支架均为自膨性镍钛合金支架MARIS，直径为6 mm，长度30~120 mm。1例足趾坏疽患者，股浅中段闭塞长13 cm，术后2周出现支架闭塞，开通后再闭塞，行股-腘动脉人工血管旁路术。另1例患者左足坏疽20 d伴感染，将股浅动脉远端闭塞开通并放置支架后，肢体皮温和疼痛明显改善，终因感染难以控制行膝下截肢，伤口Ⅰ期愈合。

2.2 并发症 6例出现并发症。其中4例发生穿刺部位出血，因出血量不多未予输血；1例术中发现股浅动脉远端、腓动脉远端造影剂外渗；1例股浅动脉远端造影剂外渗，未予处理自行好转。

2.3 随访 术后随访采取电话询问、门诊复查及ABI检查的形式，怀疑有狭窄和闭塞时进行影像学检查。随访时间15～32个月，平均21.3个月。通畅率85.0%（17/20），3例支架闭塞患者再次治疗后1例保持通畅，累积通畅率90.0%（18/20）。6例间歇性跛行患者，由术前300 m（1例）和50～150 m（5例）分别提高到术后1 000 m和500～1 000 m。3例静息痛患者术后疼痛完全缓解。5例足部患者中3例溃疡于术后3～6个月愈合；1例溃疡面缩小、干燥；1例伴糖尿病患者术后疼痛部分缓解但溃疡未愈，5个月后出现足坏疽而行膝下截肢。6例足部坏疽患者除前述的2例外其余4例均由术前的湿性坏疽转变为干性坏疽。

3 讨论

股浅动脉腔内支架置入能避免球囊扩张后的血管弹性回缩、残留狭窄以及远端栓塞和夹层导致的血栓形成。早期应用于股浅动脉的是不锈钢材料自膨式支架，该支架3年的再闭塞率可达70%[4]。镍钛合金支架具有低顺应性、强支撑力、最低限度的缩短率等特点，较不锈钢支架具有更好的通畅率及远期效果。Sabeti等[5]在175例患者中分别使用镍钛合金和不锈钢材料的支架，2年的通畅率分别为69%和34%。本组患者放置的28枚镍钛合金材料的自膨式支架均成功释放，近、中期通畅率均较好。

目前TASC-A型及B型股浅动脉病变的腔内治疗被普遍接受，TASC-C型及D型病变腔内治疗应用仍有争议，笔者认为应进行个体化选择，手术耐受性好，远端流出道较好的患者倾向外科手术；重症下肢缺血患者，常同时伴有其他脏器的功能不全，可能难以耐受创伤大的手术，而其病变常累及多节段、多平面，故应首选腔内治疗。腔内治疗的优点主要是微创、可重复性，可以同时处理多节段病变，如腔内治疗不能开通病变，可再进行外科手术。本组股浅动脉TASC-C型及D型病变占55.0%（11/20），经腔内治疗、放置支架，术后近、中期的疗效良好，但远期疗效还需继续观察。一些新技术如超声消融、内膜下血管成形术、动脉硬化斑块旋切术和准分子激光血管成形术，已用来开通长段闭塞性病变，笔者应用超声消融血管成形术结合支架置入来提高长段闭塞病变的治疗效果。总之，股浅动脉腔内支架置入治疗下肢缺血安全、有效，尤其对重症下肢缺血患者，可优先考虑。

[1] Selvin E,Erlinger TP.Prevalence of and risk factors for peripheral arterial disease in the United States:results from the National Health and Nutrition Examination Survey,1999-2000[J].Circulation,2004,110(6):738-743.

[2]Dormandy JA,Rutherford RB.Management of peripheral arterial disease (PAD).TASC Working Group.TransAtlantic Inter-Society Consensus(TASC)[J].J Vasc Surg,2000,31(1 pt 2):S1-S296.

[3] Norgren L,Hiatt W,Dormandy J,et al.Inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease(TASC II)[J].Eur J Vasc Endovasc Surg,2007,33(Suppl 1):S1-S75.

[4]Henry M,Rath PC,Klonaris C,et al.Peripheral vascular diseases:an update on endovascular therapy[J].Indian Heart J,2005,57(6):747-766.

[5] Sabeti S,Schillinger M,Amighi J,et al.Primary patency of femoropopliteal arteries treated with nitinol versus stainless steel self-expanding stents:propensity score adjusted analysis[J].Radiology,2004,232(2):516-521.