尼卡地平和乌拉地尔对高血压脑出血术后的疗效比较

杨志雄 余冬平 杨仕光

广东龙川县人民医院 龙川 517300

高血压脑出血患者进行手术治疗,可降低病死率及致残率。而高血压脑出血术后短暂的高血压,可导致术后颅内出血和脑水肿,从而增加围术期的病残率和病死率。因此有效的控制手术后高血压尤为重要,但任何降压药物都有使平均动脉压低于脑血压的自我调节下限的危险,这样可导致脑缺血或脑梗死;同时还可增加颅内压,加重已存在的颅内压升高。因此选择合适的药物控制血压,能减少因术后血压波动而发生的各种并发症。

尼卡地平和乌拉地尔是欧洲和美国降压指南共同推荐的高血压脑出血静脉用药[1],在一些动物实验和临床研究中,已经显示出它们独立的、良好的脑保护作用。虽然它们都能增加全脑血流量,控制高血压,但哪个药物更适合用于高血压脑出血术后降压治疗,目前临床上报道较少。为此我们对尼卡地平和乌拉地尔治疗高血压脑出血术后疗效进行比较,观察两者对高血压脑出血术后控制效果。

1 资料与方法

1.1 入选标准与排除标准 入选标准:(1)原发性高血压史,入院后经CT扫描并经手术证实的高血压脑出血患者; (2)发病后3 h内入院,并在24 h内行颅脑外科手术,术后患者血压在165/95mmH g以上;(3)无糖尿病史及其他内分泌疾病。排除标准:(1)多灶性脑出血;(2)出血性梗死;(3)脑疝;(4)严重心肝肾功能不全;(5)无高血压史且发病时血压＜135/80mm Hg。

1.2 一般资料 2003-06～2008-12我院外三科收治的高血压脑出血患者98例。经过筛选后符合标准的共60例,随机分成尼卡地平组30例和乌拉地尔组30例,2组患者在性别、年龄、血肿大小及手术方式上差异无统计学意义,P＞0.05,见表1。

表1 患者一般资料比较

1.3 治疗方法与材料 术后全部病例均给予脱水、抗感染、神经营养等常规治疗。设定血压降到预定值为160/90 mm-Hg,在降压过程中,为了防止降压速率过快,降压过度而影响脑血流量,两药降压方式均选择持续微泵控制静脉输注法。尼卡地平组给予尼卡地平注射液(商品名:佩尔,沈阳山之内制药有限公司生产)10 mg加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250 m l内静滴,开始滴速为30μg/m in,以后根据患者血压调整滴速(范围15～20μg/m in),待血压降至预定范围后维持7 d。乌拉地尔组给予乌拉地尔注射液(商品名:压宁定,德国百克顿药厂生产),首先静脉注射25mg后,给予乌拉地尔 200 mg加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250 m l中持续静脉点滴,开始滴速为30 μg/min,以后根据患者血压调整滴速(范围10～15μg/m in),待血压降至预定范围后维持7 d。

1.4 观察指标及方法 (1)比较用药1h、2h后2组血压降至预定值(160/90 mm Hg)的例数及第2 h时2组的血压平均值,用药前后的心率变化。(2)患者手术前、手术后1周、4周复查颅脑CT,比较2组患者颅内血肿+水肿区的大小。(3)根据脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准(CSS):分别于入院24 h内、1周、4周和12周时判定患者的CSS评分[2]。(4)第12周后进行日常生活能力量表(Activity of Daily Living Scale,ADL)评判预后:Ⅰ日常生活独立完成;Ⅱ日常生活大部分恢复;Ⅲ日常生活需要帮助才能完成;Ⅳ意识清醒,基本卧床;Ⅴ植物生存[3]。(5)随访时间及随访观察指标:

1.5 统计学方法 统计分析采用SPSS 13.0软件对数据进行处理。计数资料用卡方检验,计量资料用 t检验。P≤0.05有统计学意义。

2 结果

2.1 给药后2组患者血压、心率的变化 在降压效果:给药后2组收缩压和舒张压均逐步下降,1 h时尼卡地平组有21例(70%)降到预定值,乌拉地尔14例(60%)降到预定值,2组组间差异有统计学意义(χ2=4.444,P＜0.05)。2 h时,尼卡地平组27例(90%),乌拉地尔组20例(66.7%)降到预定值,2组差异有统计学意义(χ2=4.812,P＜0.05)。在降压幅度方面,用药后,尼卡地平组收缩压、舒张压的降压幅度均高于乌拉地尔组,并且差异具有统计学意义,见表2。

用药后尼卡地平组心率均略有增快,并且差异在用药前后有统计学意义(P＜0.05)。乌拉地尔组也心率也略增快,但差异无统计学意义(P＞0.05),见表2。

表2 2组用药2 h后降压效果及心率变化比较

2.2 CT检查不同时期2组患者颅内血肿+水肿体积 对2 组患者分别进行组内比较:2组患者经过治疗后,血肿+水肿面积均显著减小,差别具有统计学意义(P＜0.01),2组患者临床症状均得到改善。对2组患者进行组间比较可见:手术前颅内血肿+水肿面积组间比较无统计学意义(t=0.092,P＞0.05)。术后1周组间比较,血肿+水肿体积比较差异有统计学意义(t=2.066,P＜0.05),术后4周2组组间血肿+水肿体积比较有统计学意义(t=2.812,P＜0.01)。由此可见,两药并没有增加患者脑出血,并且尼卡地平缓解脑水肿的作用优于乌拉地尔。见表3。

表3 2组不同时期血肿及血肿+水肿体积比较结果(cm3)

2.3 尼卡地平组与乌拉地尔组不同时期CCS评分 发病24 h内,尼卡地平组与乌拉地尔组的CSS评分差异无统计学意义(t=0.125,P＞0.05);治疗1周时尼卡地平组的CSS评分稍低于乌拉地尔组,但差异无统计学意义(t=0.760,P＞0.05);第4周、第12周时尼卡地平组CSS评分显著低于乌拉地尔组,并且差异有统计学意义(t4=2.147,P4＜0.05; t12=2.501,P12＜0.05)。见表4。

表4 2组不同时期CSS评分结果比较(±s)

表4 2组不同时期CSS评分结果比较(±s)

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2.4 3个月后按ADL评分评估患者预后 尼卡地平组ADLⅠ的病例数高于乌拉地尔组,但对两组患者进行两独立样本非参数检验比较后,发现并结果并没有统计学意义(χ2=1.253,P＞0.05)。考虑样本数偏少导致结果存在差异,希望今后能有更大样本量完善该评价指标。见表5。

表5 3月后2组预后比较

2.5 安全性评价 两药在使用过程中未出现明显的影响重要脏器功能的不良反应 ,尼卡地平组 3例,乌拉地尔组4例出现用药后血压过度下降情况,经减慢用药速度可好转。尼卡地平组用药后,可出现心率加快的表现,但未引起患者不适,无需停药。

3 讨论

脑出血术后由于血压持续性升高而导致再出血,是增加脑出血患者病死率的一个重要原因。术后血压过高、血压过低或者血压波动过大,均可导致再出血的发生。控制血压合理的范围,可以有效的减少术后再出血的发生[4]。本研究由于及时使用降压药物,使过高的血压降至一个合理的范围,阻断了术后顽固性高血压所致的再出血因素,因此本研究无1例由于再出血而二次手术。

二氢吡啶类钙通道阻滞剂治疗危重型高血压有较好的疗效,本研究结果也表明了尼卡地平降压作用明显。同时,尼卡地平的钙离子阻滞作用,有效的缓解了手术后术区周围由于手术创伤及血肿周围血管活性物质渗出所导致的局部脑水肿发生。同时还起到了保护脑组织及脑血管内皮功能的作用,因此能明显改善预后[5]。临床观察结果也表明,尼卡地平有以下特点:(1)显效快,疗效高。用药后20 m in血压已经明显下降 ,2 h血压已接预定目标,在降低收缩压的同时,舒张压也明显降低。(2)降压效果稳定,作用广泛。用药后患者血压降低较平稳,无突然下降或者突然发弹的情况发生。(3)给药浓度低、使用方便。13例(43.3%)病人静注2mg后,维持输注速度15 ug/m in临床效果已经令人满意,治疗期间适当调整给药速度,可使血压控制到满意水平;并且无需严密监测,疗效可以预测。(4)使用安全。3例(10%)患者,可能对药物比较敏感,出现血压下降稍快的表现,经过调整后血压能平稳下降。但患者用药后心率加快,可能由于反射性兴奋交感神经导致心率加快,但患者未诉特别不适,可以耐受,无需停药。

乌拉地尔通过中枢和外周双重作用机制降压,对于高血压危象及难治性高血压有较好的效果,降压效果也比较平稳[6],但起效速度比尼卡地平组慢,但其并没有增加患者心率的不良反应。乌拉地尔由于无钙通道阻滞作用,其缓解脑水肿的效果不如尼卡地平,因而其预后不如尼卡地平组,但结果并没有统计学意义,估计样本数过少,希望今后完善样本数量,会有令人鼓舞的结果。

[1] 王文娟,刘艳芳,赵性泉(编译).脑出血治疗指南中国卒中[J]. 2006,12(12):888-899.

[2] 全国第四次脑血管病学术会议(1995).脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准[J].中华神经科杂志,1996,29:381-383.

[3] 张建军,高国梁,董伟峰,等.尼莫地平在高血压脑出血术后的降压疗效[J].中国新药与临床杂志,2005,24(5):379-382.

[4] 吕明,王运华,吴中学.高血压脑出血手术治疗近期预后影响因素[J].中国微侵袭神经外科杂志,2004,9(1):14-6.

[5] 于冰,陈文东,王莹恬,等.尼卡地平在脑出血术后降压及保护作用的应用[J].急诊医学,2000,9(1):42-43.

[6] 王景强.乌拉地尔与硝普钠在高血压脑出血患者术中控制降压效果的研究对比[J].中原医刊,2004,31(2):7-8.