64层螺旋CT门静脉造影在显示肝硬化门静脉高压侧支循环中的价值

肝硬化失代偿期门静脉系统阻力增加,当门静脉压力增高超过正常范围(5～10 mmHg,即0.67～1.33 kPa)时,消化器官和脾脏的回心血液流经肝脏受阻,形成门静脉高压(portal hypertension,PH),导致门静脉系统许多部位与腔静脉之间建立门-体静脉侧支循环。侧支循环的建立对门静脉高压的诊断、判断病情预后及选择治疗方案有重要意义。本文通过回顾分析28例PH患者的64层螺旋CT门静脉血管造影及侧支循环血管的表现,探讨其对PH侧支循环的诊断价值。

1 材料和方法

1.1 一般资料 选取2008-10～2009-12经临床、实验室检查确诊的门静脉高压患者28例行多层螺旋CT门静脉造影(multi-slice com puted tomography portagraphy,MSCTP)检查。其中男22例,女6例,年龄26～71岁,平均年龄50.7岁。其中肝炎后肝硬化27例,酒精性肝硬化1例;2例为门静脉高压分流术后。其中合并原发性肝癌8例。乙肝病毒表面抗原(HBSAg)阳性者26例,丙型肝炎病毒抗体阳性2例。其中行电子胃镜检查19例,上消化道钡餐透视10例。临床表现有恶心、呕吐、呕血、黑便、脾功能亢进、腹腔积液等。

1.2 多层螺旋CT扫描方法 使用GE公司64层螺旋CT(light speed VCT)扫描仪。扫描参数:管电压120 kV,管电流 280～370 m A,层厚 5mm,螺距0.516～1.375∶1。采用非离子型对比剂碘海醇(欧乃派克,350mg I/m l)80～100 m l,注射流率为3.5～4m l/s,肝动脉期于注射对比剂后25～30s扫描,门脉期于45～60s扫描,平衡期于120s扫描。对扫描所得的原始图像数据进行0.625mm薄层重建。

1.3 图像处理 将原始图像传至ADW 4.3工作站,分别进行肝动脉期、门静脉期及平衡期血管三维重建,重建方法主要包括:最大密度投影(maximum intensity projection,MIP)、容积再现(volume reconstruction,VR)及多平面重建(mu ltip lannar reconstruction,MPR)。

1.4 图像分析 由2名放射科医师共同对原始及重建图像进行综合分析,评估门静脉及分支的显示情况,门静脉主干、分支的起始、走行、管径大小、通畅度、侧支循环的开放情况。

2 结果

肝硬化门脉高压时,可以很好地显示门静脉1～3级分支、主要属支和侧支循环。图像上显示血管粗细不均,门静脉主干,左、右分支及脾静脉明显增粗(图1),血管走行僵硬扭曲,肝内分支细小、稀少,呈“枯树状”改变。其中门静脉主干直径1.4～2.7cm,脾静脉直径在0.7～2.0cm,胃冠状静脉直径0.5～0.9cm。8例合并原发性肝癌,门静脉分支受压、移位、管径变细或门静脉及其分支受侵边缘模糊。

图1 肝硬化,脾大。M IP显示门静脉(黑色箭头)、脾静脉明显扩张(白色箭头),门静脉远端分支呈“枯树状”改变(白色双箭头)

28例肝硬化门静脉高压患者中侧支循环显影分布的主要部位包括:胃冠状静脉曲张24例、食管胃底静脉曲张21例(图2,3)、食管周围静脉曲张17例(图4)、胃短静脉曲张10例、奇静脉、半奇静脉曲张6例、脾/胃-肾分流6例(图5)、脐静脉和腹壁静脉曲张5例(图6)、腹膜后静脉曲张2例(图7)和直肠上静脉曲张2例。门静脉及其主要属支闭塞导致门静脉海绵状变性1例。

2例门静脉高压分流术后(图8,9),门静脉造影CT清晰显示门-体静脉分流术后吻合口的形态、吻合口区通畅情况和吻合口两端血管扩张情况。

3 讨论

3.1 64层螺旋CT门静脉血管造影的优势 64层螺旋CT和以往螺旋CT相比,空间分辨力和时间分辨力明显提高,采用亚毫米薄层多期扫描,实现了真正意义上的大范围各向同性扫描,一次扫描即能获得任意角度图像。经过三维后处理而获得满意的门静脉系统血管图像。多层螺旋CT门静脉血管造影(MSCTP)具有无创、快速、简便、无并发症等优点,可以对门静脉系统行多角度、全方位观察,可以立体显示门静脉全貌,包括门静脉、肝静脉、下腔静脉、脾静脉及肠系膜上静脉之间复杂的空间解剖关系,直观评价门静脉位置、管径和病变程度。对预测门静脉高压程度及范围、门静脉高压性上消化道出血及门-体静脉分流术有重要意义,在临床上有广泛的应用。

图2 肝硬化、脾大。M IP像食道周围及胃底区静脉增多扩张迂曲成团分布,清晰显示静脉的走形及病变范围。 图3 与图2同一患者,VR像食道周围及胃底区静脉曲张,立体显示静脉的走形及扩张程度。 图4 肝硬化、脾大。轴位图像显示食管周围静脉曲张,相邻结构受压改变。 图5 肝硬化、脾大。MPR显示脾一肾静脉分流。 图6 肝硬化、脾大、腹水。VR显示腹壁静脉和脐静脉曲张。 图7 肝硬化、脾大。轴位显示腹膜后椎旁静脉曲张

图8 门静脉高压分流术后。MPR显示肠系膜静脉与下腔静脉吻合,并清晰显示吻合口的形态。图9 同图8病例,VR可立体地显示吻合口形态和血管走行和扩张程度

3.2 MSCTP重建技术 本组研究中,应用MPR、MIP和VR三种后处理方法。

均能很好地显示门静脉主干和主要属支。MIP图像可真实反映充盈对比剂后血管腔的形态结构和血管邻近组织,清晰显示门静脉分支及门-体分流侧支循环血管,对于避免手术损伤重要血管、减少术中出血有重要意义;MPR图像可显著减少背景干扰及周围血管影重叠,能较详细地显示某一支或某一段血管分支,在对一些细小侧支的显示方面,MPR具有很大优越性,但是空间立体感不强。VR技术的优势在于成像立体感强,对了解肝硬化患者侧支循环形成情况有很大帮助。但对于小血管的显示价值有限。对肝硬化患者,门静脉VR图像真实显示了门静脉、肝静脉、下腔静脉和肝动脉间的三维空间关系,为经颈静脉-门腔分流术(transjugularintrahepticprotosystemicstentshunt,TIPSS)术前手术方案的制定、术后的随访观察提供可靠影像学依据。

3.3 MSCTP对肝硬化患者门静脉血管的显示 有研究发现[1,2]门静脉血管造影对正常人的门静脉分支可显示4级以上,5级分支显示率达90%以上。

本组研究中,可以很好地显示门静脉1～3级分支。图像上显示血管粗细不均,门静脉主干和左、右分支及脾静脉明显增粗,血管走行僵硬扭曲,肝内分支细小、稀少,呈“枯树状”改变。本组病例门静脉4～5级分支显示欠佳,这是由于肝硬化的病理改变造成肝内血液循环的紊乱,血管床缩小、闭塞或扭曲,血管受到再生结节挤压,肝内门静脉、肝静脉和和肝动脉小分支之间失去正常关系,并相通出现吻合支,在MSCTP上血管内对比剂充盈不良而导致门静脉4～5级分支显示不佳。

3.4 MSCTP对肝硬化门静脉高压患者侧支循环的显示、治疗及疗效判断的价值 肝硬化患者常有门静脉高压。门静脉有许多侧支血管与体循环相连,正常情况下侧支血管多处于关闭状态,当门静脉压力升高超过正常范围(5～10mmHg,即0.67～1.33kPa),围绕门静脉系统形成侧支循环。侧支血管均可能开放并迂曲扩张形成侧支循环,以减轻门静脉压力,当门静脉压力升高到1.6kPa(12mmHg)时,常会导致上消化道大出血、肝性脑病,引起患者死亡。了解其侧支循环对帮助临床估计病情,制定治疗方案具有重要意义。国内外研究显示MSCTP是目前临床上广泛应用的无创性了解、评价门体分流的重要方法之一[3～5]。

本组病例研究发现门静脉高压患者侧支循环在MSCTP上表现为扩张、迂曲的静脉血管团。门静脉系统均显示有不同程度的扩张或迂曲。本组病例中门静脉主干直径1.4～2.7cm,脾静脉直径在0.7～2.0cm,胃冠状静脉直径0.5～0.9cm。有研究表明门静脉主干及其属支的内径增宽是诊断门静脉高压的有力指标[6]。而胃冠状静脉直径＞5～6mm则表明存在门静脉高压[7,8]。我们的研究与之符合。

胃冠状静脉曲张是门脉高压开放的侧支循环中最常见的类型之一。本组28例患者显示胃冠状静脉曲张24(85.7%)例,原因可能为胃冠状静脉是离门静脉主干最近的侧支血管,门静脉的压力首先向胃冠状静脉传导,同时由于向肝血流变成了逆肝血流,大量出肝的血液首先通过胃冠状静脉向体静脉回流,造成经过胃冠状静脉的血流量明显增多,使胃冠状静脉扩张[9]。

根据肝硬化门脉高压门-体侧支循环血流分流方向不同,将侧支血管分为引流入上腔静脉和下腔静脉两组。大多分布在食管下段和胃底、胃肾和脾肾之间、脐旁静脉和腹壁之间以及腹膜后等部位。本组病例中引流入上腔静脉有:胃冠状静脉曲张;食管及食管周围静脉曲张;奇静脉、半奇静脉曲张;胃短静脉曲张。本组病例中引流入下腔静脉有:脾-肾和胃-肾分流;腹膜后分流;脐静脉和腹壁静脉曲张。

在临床上有三支重要的侧支循环开放:①食管和胃底静脉曲张,系门静脉系的胃冠状静脉和腔静脉系的食管静脉、肋间静脉、奇静脉等开放沟通。②腹壁静脉曲张,门静脉高压时脐静脉重新开放,与副脐静脉、腹壁静脉等开放沟通,在脐周和腹壁可见迂曲的静脉,以脐为中心向上及下腹延伸;③痔静脉曲张,系门静脉的直肠上静脉与下腔静脉系的直肠中、下静脉开放沟通。其中,以食管、胃底静脉曲张最为重要。本组病例显示胃冠状静脉曲张24例、食管胃底静脉曲张21例、食管周围静脉曲张17例、胃短静脉曲张10例,与报道相一致[10]。此与临床患者多出现呕血、黑便等上消化道出血表现相一致,其诊断价值与胃镜检查呈高度一致性[11]。MSCTP还可以清晰显示食管周围和食管旁的静脉曲张[12]。

MSCTP能很好地显示肝硬化门脉高压患者门静脉系统的病理改变,评价门静脉管径、起止、走行、分布,能显示侧支血管的分布范围,并初步估计其程度[13]。除评价门静脉的开放程度外,还可以同时显示门静脉和肝静脉系统,为 TIPSS术前了解两者的关系、测量最近距离创造了条件,有利于术前确定分流术的类型,对TIPSS和门腔静脉分流术后的随访有较大的帮助。可以评价分流效果和了解吻合口的通畅性。本组2例门静脉高压分流术后,MSCTP的 VR像可以清晰、立体地显示吻合口外观,MPR多角度、多层面显示侧支循环、扩张程度及分流血管形态。

MSCTP以其高时间、高空间分辨力和强大的图像重建技术优势,可以获得高质量的门静脉血管图像,不仅能够评价肝硬化患者门,体侧支循环开放部位、范围及程度,发现更多部位的侧支血管,而且十分有利于肝硬化侧支循环开放的疗效监测和预后评价,具有很高的临床应用价值,可作为肝硬化门静脉高压患者治疗前的常规检查。

[1] 刘学静,武乐斌,柳澄,等.多层螺旋CT肝门静脉成像及临床应用价值.中国临床解剖学杂志,2004,5(22): 478-480.

[2] 李修奎,余永强,刘斌.64层螺旋CT肝血管成像的临床研究.中国医学影像技术,2007,23(12):1838-1843.

[3] NakayamaY,ImutaM,FunamaY,etal.CTportography bymultidetectorhelicalCT:comparisonofthreerenderingmodels.RadiatMed,2002,20(6):273-279.

[4] KimYJ,RamanSS,YuNC,etal.Esophagealvaricesin cirrhoticpatients:evaluationwithliverCT.AJRAmJ Roentgenol,2007,188(1):139-144.

[5] 郭成伟,全显跃,方驰华,等.64排螺旋CT静脉造影对门静脉高压侧支循环的研究.中国医学影像技术,2008, 24(6):932-935.

[6] 贺文,于淑霞,何青.CT门静脉成像对门脉高压患者侧支循环治疗效果的观察.中国介入影像与治疗学,2004, 1(2):96-98.

[7] VaswaniKK,ShahRK,BennettWF,etal.Porto-systemic CollateralsonComputedTomographyinPatientswithPortal VenousHypertension.TheRadiologist,2001,8(5):235-243.

[8] YamanotoTakaharuT,TeruhitoM,etal.IntravenousthreedimensionalCT Portographyusingmulti-detectorrow CTinpatientswithhepaticcirrhosis:evalutionofscan timingandimagequality.RadiationMedicine,2002,20 (5):83-87.

[9] 靳勇,吴志远,吴云林,等.门静脉高压患者多层螺旋CT在体测量研究.临床放射学杂志,2008,27(11):1506-1510.

[10]方驰华,项楠,范应方,等.64层螺旋CT门静脉三维成像在门静脉高压症中的应用价值.第四军医大学学报, 2007,28(10):919-921.

[11]MifuneH,AkakiS,IdaK,etal.Evaluationofesophageal varicesbymultidetector-rowCT:correlationwithendoscopic redcolorsign.ActaMedOkayama,2007,61(5):247-254.

[12]赵丽琴,贺文,赵红,等.CT门静脉成像诊断胃底静脉曲张侧支循环的价值.中华放射学杂志,2006:40(11): 1175-1178.

[13]KangHK,JeongYY,ChoiJH,etal.Three-dimensional multi-detectorrowCTportalvenographyintheevaluation ofportosystemiccollateralvesselsinlivercirrhosis.Radiographics,2002,22(5):1053-1061.