乳腺叶状肿瘤的钼靶X线、超声表现与病理对照分析

乳腺叶状肿瘤是一种少见的乳腺肿瘤,由于影像学表现缺乏特异性,临床上较难明确诊断。为此,本研究收集北京天坛医院近10年来经病理检查证实的乳腺叶状肿瘤12例,分析其钼钯X线和彩超影像特点,以提高诊断水平。

1.材料和方法

1.1 一般资料 收集2000-01～2009-01在北京天坛医院就诊经手术病理检查证实的乳腺叶状肿瘤患者12例,均为女性,年龄19～55岁,平均43岁。所有病例临床均表现为乳房肿块,8例为无痛性肿块,4例偶有胀痛。病程2个月至13年,9例肿块半年内突发增大。肿块最小1.8cm×1.5cm,最大13.5cm×7.5cm。均无皮肤粘连及乳头溢液。2例肿块巨大者皮肤变薄,浅静脉扩张,1例同侧腋窝淋巴结肿大。

1.2 仪器及方法 应用美国通用电器公司GE-800T型X线钼靶机,条件:25～28 kV,25～30mA s(富士IP板)。常规摄轴位及内侧45°斜位片。美国LOGIC-9彩色多普勒超声显像仪,探头频率7～10MHz。观察并记录肿块大小(最大直径),形态(分叶程度),边界(清晰或模糊),病灶密度及回声(是否均匀,是否有钙化),内部血流,肿块周围组织结构有无异常改变,有无腋窝淋巴结肿大以及合并其他病变。彩色血流显像(color Doppler flow image,CDFI)参照Ad ler的半定量方法[1],将血流丰富程度分为4级:0级为无血流;Ⅰ级为少量血流,可见1～2个点状血管;Ⅱ级为中量血流,可见一条主要血管或同时可见几条小血管;Ⅲ级探及丰富血流,可见4条以上血管。

2.结果

2.1 钼靶X线 病例均为单侧发病,左侧乳房5例,右侧乳房7例;内上象限4例,外上象限6例,乳腺中心2例。肿块最大径平均为5.8cm,其中最大径＜5.0cm 5例,≥5.0cm 7例。肿块在X线上均表现为高密度,10例病灶密度均匀,2例中心伴不规则低密度区,2例肿块近边缘处见粗大条形钙化(图1)。肿块边缘明显分叶者7例,浅分叶者3例,无分叶呈圆形或椭圆形者2例。3例肿块局部边缘模糊。肿块周围伴低密度晕环3例(图2)。12例中除2例肿块巨大者(最大径≥10cm)邻近皮肤变薄、静脉血管扩张外,其余均未见皮肤改变,未见毛刺及周围结构扭曲。3例合并双侧乳腺增生,2例合并纤维腺瘤。1例伴有同侧腋窝淋巴结肿大(4枚),但病理检查淋巴结中未找到肿瘤细胞。本组中3例术前X线提示乳腺占位,叶状肿瘤可能性大,诊断乳腺癌3例,其余6例均诊断为乳腺纤维腺瘤。

2.2 超声 本组12例病灶均为实性低回声团块,最大径范围2.1～12.7cm,与钼靶X线测量值基本一致。9例病灶边界清晰,包膜完整,3例见不完整包膜。分叶状6例,椭圆形3例,不规则形3例。8例内部回声不均匀,2例内见钙化,3例内部可探及低回声或无回声区,提示囊变及出血坏死区。6例内见少量血流信号,4例血流信号丰富(图3),2例未见血流信号。RI 0.68～0.75。彩超诊断叶状肿瘤2例,乳腺实性占位性质待定8例,纤维腺瘤2例。

2.3 手术病理 术后病理检查证实良性肿块6例,最大径范围2.5～12.0cm,平均5.4cm。交界性肿块3例,最大径范围3.5～13.5cm,平均7.3cm。恶性肿块3例,最大径范围1.8～7.0cm,平均4.9cm。

2.4 钼靶X线、彩色超声结果与病理结果对照 在12例乳腺叶状肿瘤中,钼靶X线诊断正确3例,彩色超声诊断正确2例。直径≥5cm的7例肿块中有3例为良性,而直径＜5cm的5例肿块中有 1例为恶性。边缘深分叶的肿块7例仅有1例为恶性,而无分叶和浅分叶者共5例,其中2例为恶性。2例肿块中出现钙化,良、恶性各1例。血流丰富者4例,大部分(3例)为恶性或交界性。肿块内部出现囊变坏死者玉3例全部为交界性或恶性。钼靶X线、彩色超声表现与病理表现对照见表1、2。

图1 右侧乳房斜位钼靶X线摄影显示右侧乳房内4.5cm×4.0cm高密度肿块,部分边界模糊,轻度分叶,肿块内部近边缘处见粗大不规则钙化。病理检查证实为乳腺良性叶状肿瘤。 图2 右侧乳房斜位钼靶X线摄影显示右侧乳房上象限7.1cm×5.7cm高密度肿块,边界清晰,分叶状,周围见不完整的低密度晕环。病理检查证实为乳腺恶性叶状肿瘤。 图3 超声显示右侧乳腺内4.9cm×4.6cm×4.5cm低回声结节,位于乳头上方,边界尚清,形状尚规则,内部回声不均,可见丰富血流信号,RI 0.68。病理检查证实为乳腺恶性叶状肿瘤

表1 12例乳腺叶状肿瘤钼靶X线表现与病理表现对照表

表2 12例乳腺叶状肿瘤彩色超声表现与病理表现对照表

3.讨论

3.1 病名变迁 乳腺叶状肿瘤(phyllodes tumor of breast,PTB)是一种类似于纤维腺瘤的局限性双相分化肿瘤,其特征为由两层上皮构成的裂隙及周围分布的丰富的间质细胞共同形成的叶状结构。临床较少见,占所有乳腺肿瘤的0.3%～1%[2]。该病由Muller于1838年首先描述,因肿瘤切面呈肉样,具有囊状分叶状特殊外观而命名为叶状囊肉瘤,以前曾被认为是良性肿瘤,后来陆续有文献报道出现转移病例,部分学者才意识到本病具有恶性组织学特征。此后,由于乳腺叶状肿瘤组织学表现多样,且与临床过程无规律性关系,生物学行为难以预测,因此对该病的命名繁多,达60余种,如分叶状囊肉瘤、假性肉瘤样腺瘤、腺黏液瘤、乳头状囊肉瘤、乳腺混合瘤等。鉴于此,2003年WHO将其命名为乳腺叶状肿瘤。根据肿瘤细胞的密度、细胞异型性、核分裂象、肿瘤边缘和有无出血坏死5个方面分为良性、交界性和恶性3种类型[3]。

3.2 临床特点 乳腺叶状肿瘤临床表现与纤维腺瘤相似,术前确诊率低,只有10%～20%[4]。结合本组12例临床资料,乳腺叶状肿瘤的特点为:①乳腺叶状肿瘤好发于中年女性,发病高峰在40～50岁,本组平均年龄43岁。②主要表现为无痛性单发肿块,起病隐匿,进展缓慢,病程一般较长,可有肿块突然增大的病史,本组病例中9例有类似临床表现。③双侧乳腺发病率无明显差异,肿物多位于乳腺外上象限,本组6例,其次为内上象限,本组4例,肿块通常较大,本组肿块平均直径5.8cm,最大直径13.5cm,其中2例几乎占据整个乳房。④肿物大多呈膨胀性生长,包膜完整,很少侵及皮肤及胸肌筋膜,肿物边界清,活动度好,表面皮肤可伴有静脉怒张,皮下脂肪仍完整。⑤目前本病的病因尚不明确,可能与种族、年龄、地域、生育哺乳、内分泌变化等因素有关,显著的高雌激素状态对本病的发生和发展有肯定影响。本组中7/12有明确的乳腺病及纤维腺瘤手术史,2例伴有乳腺增生,5例伴有纤维腺瘤,其中3例有纤维腺瘤切除史,高于文献报道的46.2%[5]。⑥术前确诊困难,易复发。本组3例均因初次病理报告为乳腺纤维瘤,后复发,手术病理检查证实为叶状肿瘤,其中良性、交界性、恶性各1例。乳腺叶状肿瘤极少伴腋窝淋巴结转移,可经血行播散至肺、纵隔、骨等远处。

3.3 X线、超声表现及病理表现对照

3.3.1 钼靶X线表现 钼靶X线主要表现为:①钼靶乳腺X线摄影显示肿块为圆形、类圆形或分叶状实性高密度影,边缘多清晰,光整,特别是小的分叶状肿瘤其X线表现与纤维腺瘤极其相似,难以区别,本组中＜3cm的肿块3例均误诊为纤维腺瘤。②肿块通常较大,由于病灶对周围乳腺间质压迫可形成低密度晕征透明晕。本组肿块平均直径 5.8cm,最小1.8cm,但病理诊断为恶性,最大13.5cm,病理诊断为交界性,因此提示,肿块大小与良恶性无显著关系[6]。③部分肿块边界不清,易误诊为乳腺癌,但皮下脂肪间隙清晰,无肿块周围结构紊乱、皮肤增厚、乳头凹陷。本组3例局部边界不清,病理检查证实为局部包膜不完整的叶状肿瘤,其中良性1例,恶性2例。因此边界不清提示恶性度较高,但并不能作为判断肿瘤组织学类型的依据。④肿块内钙化少见,一般认为粗大钙化为良性病变的特征,本组2例肿块周边见粗大的不规则的条形钙化,其中良性1例,恶性1例。因此钙化存在与否及钙化的形态无法作为判别病灶良恶性的指标。⑤肿块密度多均匀。本组中10例表现密度均匀,2例肿块内见不规则低密度区,病理检查证实为囊变、坏死,其中恶性1例,交界性1例。

3.3.2 超声表现 彩色多普勒超声主要表现为体积较大,形态不规则或呈分叶状的低回声实性肿块,内部回声不均匀,可有高回声光带将肿瘤分隔,病理上为叶状肿瘤的腺上皮被高度增生的纤维结缔组织挤压。大部分肿块有完整的或连续性较差的包膜,包膜不完整或局部边缘回声浸润是一项有意义的良恶性判断标准[7]。本组中 3例显示包膜不完整,良性1例,恶性2例。部分肿块内可见囊变坏死区,巨大的囊变和裂隙少见,但Foxcroft等[8]报道的84例乳腺叶状肿瘤中,5例恶性病灶有4例出现此征象。CDFI显示血流较丰富。Chao等[9]提出边界清楚的分叶状肿块阻力指数(RI)＞0.700,搏动指数(PI)＞1.300,或收缩期峰值流速(V max)＞15 cm/s,应考虑叶状肿瘤。本组10例肿块内见血流信号,其中4例血流信号丰富,RI 0.68～0.72。刘军等[10]指出,基于叶状肿瘤良恶性不同的病理基础,收缩期峰值流速＞15.0 cm/s,阻力指数＞0.75者尤其要考虑恶性叶状肿瘤的可能。

3.4 影像学检查的意义 乳腺叶状肿瘤的影像学表现缺乏特异性,钼靶X线及超声的术前诊断符合率均较低,对本病的诊断重点不仅在于肿瘤的检出,还在于肿瘤良恶性的界定。对中年妇女出现的边界清晰的较大分叶状肿块,尤其是近期增大者应考虑本病,但肿瘤的良恶性与肿块大小、分叶程度、有无钙化及内部血流情况无显著关系,X线及超声出现以下征象提示恶性倾向:①肿块局部边界不清,超声显示肿块包膜不完整,出现局部边缘回声浸润;②肿块密度不均,内部出现低密度区,超声表现为低回声或无回声囊变坏死区;③CDFI显示肿块内部或周边血流信号丰富,收缩期峰值流速＞15.0 cm/s,阻力指数＞0.75。但是,影像学资料不能作为组织学分类的可靠标准,确诊需要手术病理检查。

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