气管插管吸痰后早期置胃管对窒息新生儿洗胃效果影响的研究1)

卢琼芳

窒息新生儿在抢救中常常应用气管插管吸痰,但在窒息新生儿中也常常存在吸入污染的羊水到胃内,引起咽下综合征。在插胃管操作中有学者多主张在气管插管吸痰后应用喉镜指引下插胃管进行洗胃[1,2],并主张早期洗胃效果较好[3,4],能清除胃内容物刺激反应,减少咽下综合征,但临床上插胃管常常不顺利。为此,我院2006年1月-2009年12月对52例窒息新生儿行早期气管插管吸痰后置胃管洗胃,收到较好的效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院产科分娩的新生儿,妊娠37周～42周,符合新生儿窒息诊断标准,存在羊水污染,出生时Apger评分1分～4分的52例作为观察组,应用新生儿喉镜行气管插管吸痰后置胃管洗胃,并与同期未用喉镜引导进行插管洗胃的窒息新生儿52例(对照组)进行对比研究,因其中有5例经从口、鼻腔各两次插胃管不成功,而且出现咽下综合征,改用喉镜下插胃管成功洗胃,最后纳入未用喉镜的只有47例。两组新生儿均排除新生儿胃肠道闭锁畸形、感染性疾病,其母亲均无内科疾病和产科合并症,年龄(32.3±1.9)岁。两组新生儿胎龄、体重、Apger评分、分娩方式、羊水污染程度、性别等比较差异无统计学意义。

1.2 方法

1.2.1 用物准备 一次性小号吸痰管1条,新生儿喉镜1副,新生儿复苏囊、氧气、吸引装置,一次性胃管(长30 cm),胃管有1个顶孔3个侧孔,同时备有弯盆、换药碗、一次性10 mL注射器、一次性20 mL注射器、灭菌手套、0.001%去甲肾上腺素盐水100 mL(1 mg去甲肾上腺素加100 mL生理盐水)[5]、生理盐水100 mL、5%葡萄糖100 mL,听诊器。洗胃液用恒温器加温至30℃～35℃。

1.2.2 插胃管方法 对窒息新生儿娩出后立即放置于辐射台上保暖,以头低足高斜坡位,首先在喉镜直视下用低压吸引器吸净口腔及咽部的羊水及分泌物,再将小号导管缓慢插入患儿声门下1.5 cm左右,以负压1.96 kPa的压力抽吸呼吸道深部的羊水、分泌物,对窒息严重的患儿吸出羊水后,即接呼吸囊加压给氧人工呼吸至患儿建立自主呼吸。待新生儿5 min Apger评分7分～10分后插胃管。方法:两组均取新生儿前额正中发际至脐部的长度(18 cm～20 cm)为胃管插入深度,用洗胃液润滑胃管前端后,观察组采用喉镜引导下插胃管法,右手持插管钳夹持胃管前端轻轻插入食管入口,完成插胃管过程(确认胃管已达胃内:自胃管内抽出胃内容物或用5 mL注射器将空气注入胃中,在上腹部听诊有气过水声),确认胃管已置入胃内后,据抽出胃液情况确诊为存在羊水吸入胃内,再行洗胃操作。用10 mL注射器抽尽胃内容物,然后用20 mL注射器分次注入洗胃液,每次注入20 mL,水温30℃～35℃。对照组不采用喉镜引导插胃管法,可在口腔或鼻腔插入胃管,其他方法同观察组。

1.2.3 观察指标 观察比较两组新生儿插胃管成功率,插管时间对比、插管过程中出现的并发症,如黏膜损伤出血,早期洗胃效果,如有无出现新生儿咽下综合征,包括新生儿一般情况,洗胃次数,发生呕吐次数,呕吐性质、量、颜色等,观察洗出胃液及患儿呕吐物的颜色,以判断有无胃黏膜损伤出血。

1.2.4 效果评价 一次插管成功以在喉镜下和在口腔或鼻腔一次性完成为标准;插管过程以肉眼可见分泌物中带有鲜红色为黏膜损伤;洗胃效果判断:以第1次洗胃后12 h内未发生呕吐为有效;经洗胃后24 h无咽下综合征为有效,如仍有呕吐等症状,12 h内发生频繁呕吐为无效,需要再次洗胃。两组新生儿每天早上沐浴后,用M102型黄疸监测仪在额头、胸部同一部位经皮测黄疸指数,胆红素少于205.2 μmol/L为正常,大于则为黄疸,并做好记录,连测 4 d。

1.2.5 统计学方法 使用SPSS11.0统计软件包分析,数据采用 t检验、χ2检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组新生儿一般资料比较(见表 1)

表1 两组新生儿一般资料比较

2.2 洗胃效果 3例因窒息严重,家属要求放弃抢救。99例中有27例插胃管后抽不出胃液,经一边加深插管长度或拉出胃管一边抽吸,直至抽出胃液后才洗胃;插胃管时间:观察组(1.43±0.58)min,对照组(2.83±1.45)min,两组比较有统计学意义(P＜0.01)。一次插管成功:观察组均一次插胃管成功,对照组23例一次插管成功;黏膜损伤:观察组无一例发生黏膜损伤,对照组7例发生黏膜损伤。咽下综合征:观察组3例,对照组6例;新生儿黄疸:观察组11例,对照组9例。

3 讨论

在实施新生儿窒息抢救中,经常使用气管插管吸净呼吸道内羊水,吸出羊水后即接呼吸囊加压给氧人工呼吸至患儿建立自主呼吸。新生儿窒息常因吸入污染羊水多,羊水刺激胃,而引起胃酸及黏液分泌亢进引起呕吐、窒息、感染,造成胃肠黏膜缺氧、缺血,细菌及其毒素直接或间接损伤黏膜引起腹胀[6],或因抢救实施呼吸通气中引起腹胀也常有发生,污染的羊水持续吸收必将加重病情,因而抢救中要强调两个方面:①有效的呼吸功能依靠气管插管后的通气建立和应用简易呼吸囊通气;②胃内吸入的羊水则应尽快、及时、彻底的洗胃。而能否顺利插管洗胃则是洗胃成功的前提和关键。常规胃管放置方法需借助患儿的吞咽动作送管,新生儿和已行气管插管者胃管置入比较困难,采用喉镜直视下胃管插入,方便、实用、安全、有效,因此,进行气管插管吸净分泌物与放置胃管洗胃是抢救新生儿窒息及预防新生儿咽下综合征的有效手段和实施步骤,本组52例患儿通过喉镜引导下插胃管方法,尽快彻底清除了胃内毒物,合理使用洗胃液进行洗胃,有效预防了新生儿咽下综合征,而使患儿减少呕吐发生。对于喉镜引导下插管成功率高,插管引起黏膜损伤少,能很快地达到插管目的,为早期洗胃争取时间,有效预防新生儿咽下综合征发生。本组研究结果显示:两组插胃管时间、成功率比较均有统计学意义,两组新生儿洗胃后至喂食前12 h内发生咽下综合征例数无统计学意义,说明在插管困难的洗胃操作中,应用喉镜引导下插管成功率高,插管时间短,而且洗胃效果、新生儿黄疸发生率无差异。对照组插管2次以上者多,发生7例黏膜损伤,一次插胃管成功率只有23例。不成功原因:经口腔或经鼻腔插胃管时胃管在口腔内盘转,护士在操作中无喉镜引导有一定的盲目性,不得不反复重插容易造成黏膜损伤。99例插管中27例抽吸不到胃液,因此在置胃管时当抽吸不到足够的胃内容物时,不应该确认已经置胃管成功,应该用其他方法检测胃管是否在胃内,体重超过1 kg的婴儿有足够的胃残余量,至少能抽出0.5 mL置胃管的胃液[7]。在洗胃时,当注入洗胃液5 mL的过程中,有液体从口鼻涌出,应该考虑到胃管不在胃内[8-10]。因此,新生儿窒息抢救过程中及时插管洗胃与气管插管同样重要,也是减少新生儿咽下综合征的关键。对新生儿进行早期洗胃,不仅能有效预防呕吐,预防吸入性肺炎,还能在预防感染方面具有一定的临床意义。但要注意确定胃管在胃内并能抽出胃液再进行洗胃,实施正确有效的抢救措施,可抢救新生儿的生命,提高抢救成功率。

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