7例全身剥脱性皮炎的救护体会

刘中华

（河南省信阳市中心医院内科，河南信阳 464000）

全身剥脱性皮炎又称中毒性表皮松解坏死型药物疹（TEN），是一种严重的药物不良反应，主要由解热镇痛类、磺胺类以及巴比妥类药物所致。其主要临床表现为全身皮肤、黏膜出现大面积大疱、水疱以及红斑、糜烂、尼氏征（＋），并伴大量渗出，极似烫伤样外观。起病急，进展快，常伴有寒战、高热，较烦躁，患者无论在精神上还是在肉体上都十分痛苦，重症患者可因全身衰竭或继发感染而死亡[1]。本文回顾性分析了2002年9月～2008年10月我科收治的7例全身剥脱性皮炎患者的临床资料和救护过程，以求提高临床护理人员对该病的认识，协助医师对其及时作出诊断并采取相应的治疗护理措施。

1 对象与方法

1.1 研究对象

7例患者，男性3例，女性4例；年龄17～72岁，平均61岁。住院时间5～22 d，平均12 d。本组5例患者过敏源明确，2例具体药物不详。

1.2 研究方法

回顾性分析患者的临床资料，包括发病症状、体征、治疗方法、护理措施等。

2 结果

2.1 高危因素

7例患者中，既往史多有严重的慢性病，其中，2例有原发病糖尿病，2例有原发病类风湿性关节炎、2例有癫痫史、1例有原发病痛风性肾病。

2.2 首发症状

多以发热、皮疹为主诉，急诊入院；意识清楚，精神极差。

2.3 临床表现

开始均为发热、皮疹、疼痛性局部红斑，很快蔓延，在红斑上发生松弛性大疱或表皮剥离，遇轻度触碰或牵拉可导致大面积剥离（Nikolsky征）。发生大面积裸露时可伴有疲乏、寒战、肌痛和高热。1例因液体丢失和电解质失衡进入DIC前期；7例患者在24～72 h内均发生了广泛的皮肤、黏膜破坏，包括眼、口、外生殖器。口唇明显肿胀，颊黏膜及舌面多行性损害：口腔溃疡、舌面糜烂，吞咽困难，流涎，双眼有较多分泌物，瘙痒和疼痛剧烈，此时患者较烦躁，病情极为严重，受累皮肤类似Ⅱ度烫伤。

2.4 治疗情况及疗效

患者经确诊为药疹后，除给予抗感染、对症及支持治疗外，可疑的致病药物立即停用。患者必须隔离，以减少外源性感染并按Ⅱ度烫伤处理。保护皮肤和裸露区免于受伤和感染，补充液体和丢失的电解质。上报医务科，请皮肤科、烧伤科、泌尿科，眼科、口腔科专家会诊，制订出相应的治疗护理方案。积极治疗原发病，抗过敏治疗，皮质类固醇激素治疗，合理使用抗生素，及时补充营养物质，精心的皮肤护理及合理饮食指导。由专人按Ⅱ度烧伤护理。暴露皮肤行光照干燥疗法，保护性隔离，全科协助，医、护、技、患者及家属积极配合，避免了DIC的出现，顺利度过了感染关、休克关，5例患者6～10 d一般情况好转，食欲增加，能自行翻身、坐起，睡眠好，口唇光滑，口腔黏膜完好；7～12 d松解皮肤黏附后已由花斑状接近正常肤色；剥脱面新生皮肤红润，生长良好；双手双脚呈手套袜套样脱落，新鲜皮肤无瘢痕形成，17～22 d后治愈出院；1例患者入院35 h转院；1例患者治疗好转出院。

3 护理

3.1 预防及控制感染

速移单间行保护性隔离，限制探视人数，限制有任何感染的人探视。保持室内空气新鲜，病室每日通风2次，每次15～30 min，通风时用500 mg/L的含氯消毒液擦拭桌面，1000 mg/L的含氯消毒液拖地，通风后即行紫外线照射，每次30 min。

3.2 专人护理

严密观察生命体征及尿量，保持呼吸道通畅，及时清除口鼻分泌物。固定血压计、体温计，备好抢救物品。保持患者安静，避免损伤皮肤，保持病室内安静，减少不良刺激。护理操作尽量集中进行，使用静脉留置针，以免反复静脉穿刺造成皮肤擦伤，固定留置针时避免使用胶布或贴膜，采用纱布绷带固定。及时修剪指甲，防止搔抓造成皮肤破损，以减少或避免瘢痕形成。

3.3 加强皮肤护理

3.3.1 按Ⅱ度烧伤患者护理 采用全身暴露光照干燥疗法，烤架内温度以30℃为宜，病室温度保持在22～25℃。对小的水疱给予保护，防止破溃，让其自行吸收；大的水疱在无菌操作下行低位穿刺抽液数次，以防水疱处表皮剥脱，抽吸前后均用2%碘伏消毒穿刺处。剥脱面及结痂处用无菌纱布蘸2%硼酸液湿敷每日3次；恢复期，表皮开始自行脱落，必要时用无菌剪刀剪去翘起的皮损，该操作应在房间空气紫外线消毒后进行[2]。协助翻身，以防压疮和因翻身不当引起大块表皮脱落。

3.3.2 接触皮肤的物品要求 房间无杂物，床铺须平整、干燥、柔软、无菌。备多个无菌枕套，内放无菌毛巾数条，供换药、翻身时当软垫使用，浸湿后及时更换。如操作时戴手套、体温计消毒后使用、血压计使用时袖带内衬无菌纱布、输液时止血带不可直接接触皮肤，捆绑处应内衬多层无菌纱布。

3.4 眼部护理

眼分泌物用生理盐水棉签擦拭，告诉患者不要用手揉眼睛，每天用生理盐水冲洗结膜囊2次，红霉素眼膏外涂，每日2次，以防睑缘炎；并严密观察有无角膜穿孔、结膜粘连等。嘱多转动眼球，以防睑球粘连。

3.5 口腔护理

患者口唇水疱破溃脱落，新生口唇黏膜干燥出血，口腔黏膜多行性损害，疼痛肿胀，拒绝进食水，用2%硼酸液漱口，1例效果不佳，后改为每日早、中、晚用餐前后用1∶3双氧水清洗，用1∶10洗必泰液漱口，分泌物明显减少，口唇黏膜破损处用复方碘甘油外涂，每日2次，鼓励患者经常做张口动作。

3.6 饮食护理

1930年，Cuthberson提出机体受到损伤后蛋白质分解和氮丢失增加，蛋白质储备减少[3]，营养不足可导致机体免疫力下降，延迟创面的愈合。本组7例患者均因吞咽困难，创面大量渗液，易造成营养缺乏低蛋白血症。为此，笔者采取一系列防护措施，与营养师、家属、患者共同商讨，根据病情在急性期选择高热量、高蛋白的流质饮食[4]，高汤、牛奶、面汤、新鲜果汁交替饮用，少食多餐，温度在40℃左右，以防消化道黏膜脱落加剧。保持大便通畅，注意观察大便有无出血倾向，如有异常及时送检做隐血试验。随病情好转，由流质逐渐过渡到半流质、软食，直至恢复正常饮食。

3.7 心理护理

当一个人活动能力丧失时，会改变个人对自我身体形象的概念，认为自己不再是一个完整的人[5]。该组患者病情进展快，极危重，无菌要求严，针对其怕疼、恐惧的心理，做好耐心细致的解释工作，鼓励其勇于进食，勤翻身，剃掉头发、眉毛、腋毛、阴毛，以减少感染机会，学会床上大小便，调动其社会支持系统，消除情绪障碍及心理困惑，鼓励其树立战胜疾病的信心，积极配合各种治疗护理。

3.8 健康指导

对治疗好转出院患者，指导其定时定量服药，并在家做好皮肤护理，不适时随诊。在痊愈初期指导患者避免使用肥皂和热水擦洗，防止直接在阳光下暴晒，痊愈1周后可恢复正常洗浴，勤换内衣裤。避免用力摩擦皮肤和黏膜，以防损伤。要坚持服药并遵医嘱减量，防止激素类药物反弹。指导患者以后切记不可再接触该过敏药物，在门诊病历上写上致敏药物名称，交与患者或家属保管，今后就诊时应带病历并告知医生。保持情绪稳定，搞好个人卫生，合理饮食，注意劳逸结合。

4 讨论

近年来，随着大量合成及半合成药物在临床上的广泛应用，药疹的发生频率有逐渐上升的趋势，而且在不同时期致病的药物有所改变。我国20世纪50～60年代以磺胺药占首位，其次是解热镇痛药、抗生素及镇静安眠药；80～90年代以后以抗生素占首位，其次为抗痛风药、解热镇痛药、磺胺等。严重的皮肤药疹主要包括中毒性表皮坏死（toxic epidermal necrosis，TEN）和 Steven-Johnson 综合征（SJS）。 其发病率较低，但由于其死亡率较高，给人们的健康和生活带来极大的危害，已成为临床中的一个重要问题[6]。全身剥脱性皮炎又称中毒性表皮坏死松懈症（TEN），其临床表现早期仅有发热、皮疹，在广泛红斑和表皮裸露之前很难将其和麻疹样药疹、轻度多形红斑及Steven-Johnson综合征（严重多形红斑）相鉴别。这是一种威胁生命的皮肤病，表现为表皮大片脱落，留下广泛的裸露区域。最常发生于成人，磺胺类、巴比妥类、非类固醇抗炎药、苯妥英钠、别嘌呤醇和青霉素最常见；但有众多其他药物也曾较少地被牵连，约有1/5的患者否认有服药史，约有1/3病例中，由于同时患有严重疾病及用药物治疗而病因不明。剥脱性皮炎是某种药物进入人体后，引起全身皮肤和黏膜发生弥漫性潮红、肿胀、发热、脱屑等一种最严重的药物皮炎。重者可伴发支气管肺炎、肝肾功能不全、皮肤感染，甚至败血症。本病为皮肤科少数真正的紧急情况之一，笔者认为在临床护理工作中应重视以下方面：首要的是严密观察患者的病情变化，能为医师提供早期的诊断依据，因为快速诊断很重要，可能的致病药物应及时停用，且能随时调整治疗护理方案；其次是精心的护理，严格执行保护性隔离预防感染对此疾病非常重要。此外，加强饮食调护，卫生护理也是防止感染，预防并发症的重要保证。同时，通过有效的心理护理增加患者自信心，取得心理支持，利于疾病愈合。本组患者经过有计划地制订治疗方案和护理措施[7]，缩短了疗程，降低了感染的发生率，故加强皮肤和黏膜的护理[8]，是提高此类患者治愈率，降低死亡率的有力保证。

[1]陈洪泽.皮肤性病学[M].4版.北京:人民卫生出版社,1997:60-65.

[2]王爱民.36例重型药疹患者的观察和护理[J].中华护理杂志,2003,38(11):895.

[3]杜克,王守志.骨科护理学[M].北京:人民卫生出版社,1995:348-349.

[4]李小寒,尚少梅.基础护理学[M].4版.北京:人民卫生出版社,2008:200-201.

[5]卢美秀,许淑莲.现代护理实务全书[M].深圳:海天出版社,1998:458.

[6]张学军,刘维达.何春涤.现代皮肤病学基础[M].北京:人民卫生出版社,2001:1755-1756.

[7]胡泽芳,陈瑾,李惠.重症药疹的护理[J].现代医药卫生,2007,23(12):1762-1763.

[8]张家玲,陈玉风,洪波.儿童重症多形性红斑的护理[J].中华护理杂志,2004,5(39):352.