经皮肝穿刺胆道引流治疗恶性梗阻性黄疸的护理体会

温凤媚

（广州中医药大学第一附属医院影像科，广东广州 510405）

经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD)是恶性梗阻性黄疸姑息治疗的一种常用方法，通畅的引流能很快缓解恶性梗阻性黄疸患者肝内胆管的压力，消退黄疸，改善肝功能和全身状况，提高患者的生活质量，延长生存时间[1]。我院于2004～2009年对67例恶性梗阻性黄疸患者施行PTCD术，其效果与临床护理密切相关，现将护理体会报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

67例恶性肿瘤引起的梗阻性黄疸患者，男45例，女22例；年龄36～86岁，平均54.3岁，其中，胰腺癌15例，肝癌45例，胆囊癌2例，胆管癌5例。

1.2 穿刺方法

全组均采用美国COOK公司的穿刺器械，在X线引导下，取右侧腋中线7～9肋间隙为穿刺点。

1.3 护理体会

1.3.1 术前准备与护理

1.3.1.1 心理护理 恶性梗阻性黄疸的患者心灵很脆弱，既要忍受原发病症和合并症的痛苦，还要面对死亡的威胁，往往情绪非常低落。术前应有针对性的做好患者的心理疏导[2]，耐心细致地介绍治疗的方式、目的、术中可能出现的不适及配合方法，使患者理解引流治疗的重要性，解除思想顾虑，积极配合治疗。

1.3.1.2 术前准备 评估患者病情，做好碘对比剂和局麻药物过敏试验，测定凝血酶原时间、血小板计数、血型及肝肾功能等检查。术前2 d应用抗生素治疗，备齐手术器械及抢救器械药品，术前4 h禁食，30 min肌内注射安定10 mg，非那根25 mg，开通静脉通道。

1.3.2 术中护理

1.3.2.1 协助患者取舒适体位 患者取平卧位，右侧胸部抬高10 cm，同时右臂置于头侧[3]。

1.3.2.2 密切观察患者的病情变化 PTCD是经皮肝穿刺进入胆管，进针时嘱患者憋气，以提高刺入胆管成功率，减少肝组织损伤。穿刺成功进入胆道使用扩张导管、引流导管时由于扩张和牵拉的作用，患者疼痛比较剧烈，有时恶心呕吐，大汗淋漓，痛苦呻吟。护士要严密观察患者的血压、脉搏、呼吸的变化，注意有无疼痛性休克的发生，发现异常及时报告医师。可站在床边给予患者安慰鼓励，及时抹干汗液，患者头偏向一侧，以免呕吐引起窒息。疼痛剧烈，可按医嘱肌注杜冷丁75～100 mg，必要时给予吸氧。

1.3.2.3 术毕协助医师做好引流管的固定 引流管置放后应于穿刺点旁皮肤与导管一起缝2针并将线尾捆绑在导管上，用专用固定盘将导管牢牢固定在皮肤上，用无菌纱块覆盖伤口，并用弹性胶布妥善固定，防止滑脱，接上无菌引流袋。

1.3.3 术后护理

1.3.3.1 密切观察生命体征的变化 PTCD术后24 h，患者需卧床休息，每2小时监测血压、脉搏、呼吸1次，观察24 h，并做好记录。注意患者的意识及精神状态变化。发热、右上腹疼痛不适是PTCD术后常出现的症状，要密切观察。手术当天多出现发热，体温37.5～38.0℃，患者会出现右上腹或肝区胀痛不适，持续2～3 d，可向患者做好解释工作，鼓励多喝水。如出现高热不退伴恶寒，腹痛剧烈并伴有腹膜刺激征，应警惕胆道感染、胆汁性腹膜炎，要及时报告医师[4]。

1.3.3.2 观察引流液的性质和量 由于梗阻性黄疸患者胆道梗阻或合并感染，PTCD术后第1天胆汁呈黑绿色并有臭味，引流通畅逐渐转为淡黄绿色或墨绿色，每天200～1000 ml。如术后24 h内导管引出胆汁有少量血性属正常，导管引出新鲜血液或血性胆汁时间过长，应立即报告医师，评估导管侧孔是否在肝实质内或穿刺孔道有出血。

1.3.3.3 引流导管的护理 保持引流导管通畅，避免导管受压、扭曲、折叠，引流管位置不能高于切口位置，以防胆汁逆流引起感染，为了防止导管堵塞，可根据引流情况，PTCD术后第2天每天用50～100 ml生理盐水加庆大霉素16万U冲洗1～2次，嘱咐患者翻身、活动时注意保护导管，防止脱落。

1.3.3.4 观察患者黄疸消退情况 注意观察患者皮肤、巩膜黄染有无减轻，皮肤瘙痒症状有无好转，大小便颜色有无改变，精神状态、胃口有无好转等。本组66例成功内外引流者术后第1天，巩膜黄染、皮肤瘙痒减轻，进食少量稀粥，精神好转。

2 结果

本组穿刺成功施行胆道内外引流的66例（98.5%），1例术后脱管（1.5%），3例导管阻塞（4.5%），1 例穿刺不成功（1.5%）。

3 讨论

恶性梗阻性黄疸被发现时多已晚期，能作外科根治术仅占7%[5]，PTCD能迅速解除胆道梗阻、降低胆道压力，从而使患者病情迅速得到缓解。PTCD虽然是一项微创治疗技术，但毕竟属侵入性操作，晚期癌肿的患者病情危重，恶病质、腹腔积液、多器官受损或功能减退等，复杂的病情和患者沉重的心理负担给操作带来更大的风险。所以术前对患者病情的评估、适应证的选择和围术期护理配合对减少手术风险非常重要。PTCD穿刺成功与术者操作技术及患者病情有关，本文1例患者穿刺不成功，后CT证实胆道被肿瘤侵蚀。PTCD术后的观察和导管护理对于保持导管引流通畅及避免导管脱落十分重要，本组1例患者术后3 d导管脱落，就是患者行胆道内外引流术后起床活动不注意，导管脱落至皮下。3例导管阻塞因胆道感染严重，术后没及时冲管消炎，炎性浑浊胆汁阻塞导管，后经介入导丝疏通，生理盐水庆大霉素液冲管，行胆道造影术证实通畅后继续引流。

[1]吴沛宏,黄金华,罗鹏飞,等.肿瘤介入诊疗学[M].3版.北京:科学出版社,2005:366.

[2]张玲,王芳玉,秦英,等.癌症患者的身心护理体会[J].临床和实验医学杂志,2008,7(10):188-189.

[3]赵希转.舒适护理在手术护理中的应用[J].中国当代医药,2009,16(12):106-107.

[4]武玉梅.护理安全的分析与对策[J].中国当代医药,2009,16(6):86-87.

[5]王建华,王小林,颜志平.腹部介入放射学[M].上海:上海医科大学出版社,1998:113.