医学生临床技能和交流技能培养的交互式教学初探

叶添文,严望军,倪 斌,王来根,张凤琴,张红武

(上海第二军医大学附属长征医院骨科,上海 200003)

2001年 6月国际医学教育专门委员会 (IIME)制定了本科医学教育“全球医学教育最基本要求”,列出了医学生必须具备的七项最基本要求,其中医学生的临床技能和沟通技能是两大部分。[1]在临床技能方面,医学毕业生在诊断和处理病例时必须讲求效果和效率。在交流技能要求方面,医生应当通过有效的沟通创造一个便于与病人、病人亲属、同事及卫生保健队伍中其他成员和公众之间进行相互学习的环境。医学生临床技能培养主要集中在体格检查、制订治疗方案、安全用药以及穿刺术、清创缝合术、心肺复苏术等操作技术方面。临床交流与沟通技能培养主要包括询问病史、病情告知、向患者解释治疗与检查的必要性和情况,以及与其他医护人员讨论诊治情况。因此,在教学中开设临床交流技能课程,其目的在于培养医学生与患者、同事之间有效的交流能力。在医疗工作中,临床技能和交流技能的重要性是不分主次的,是不可分割的一个整体。由于教育体制、教学模式等各种原因,国内大多数医学院校将这两大类课程分开来教学。2005年,国外有学者提出临床技能与交流技能并重培养的教学模式,即交互式教学。[2]

1 分开式教学导致医学生临床技能和交流技能发展不平衡

对医学生交流与沟通能力的培养受到越来越多医学教育工作者的重视,一些医学院校也陆续开设了一系列与交流沟通相关的课程,并取得了一定的成效。但是,多数医学院校把交流技能培养课程从临床技能课程中分出来,开设临床交流技能的课程,如开设《医学生礼仪》、《医患沟通艺术》、《医患沟通理论与实践》、《临床医患沟通与交流技巧》等各种课程。这种教学方法可能在学习交流技能的早期是有好处的,便于学生系统、条理地学习相关理论和技能。但是,这种教学方式造成了临床技能与交流技能的分割培养,容易导致医学生的临床技能和交流技能发展的不平衡。

另外,把交流技能和临床技能分开的教学模式并不能真实反映临床工作的实际情况,缺乏实践的支持。两种技能发展的不平衡对医学生临床处理能力的发展非常不利。医生可能拥有丰富的知识和扎实的临床技能,了解医学的最新研究进展,但由于交流技能的缺陷,导致其不能将掌握的医学知识和临床技术很好地应用于对患者的诊断和治疗中。交流与沟通能力的落后往往导致医疗处理能力总体水平的下降。[3]另一方面,如果医生具有很好的交流技能,但没有扎实的理论知识和过硬的操作技能,不了解学科的研究进展和治疗现状,也就不能很好地为患者解除病痛。

2 交互式教学更符合临床实践情况,有助于医学生的全面发展

交互式教学意味着在教学中临床技能和交流技能培养并重。这要求教师在临床教学中,在教育学生如何诊断治疗疾病的同时,教给学生如何与患者及其家属进行有效、高效的交流与沟通技能。这种教学模式与以往的教学模式的最大区别就是,不再将临床技能与交流技能培养分割开来,医学生受到的教学情景更接近临床工作的实际情况。它不是单纯为教学而教学,而是将教学与临床紧密联系在一起。这种教学模式培养出来的医学生更符合生物-心理 -社会医学模式的要求。

在临床教学中常能发现,一些学生基础理论、基本技能很扎实,但是不知道如何与患者进行沟通交流、不知道和带教老师、护士、同学如何相处;而有些学生交流技能较强,但一遇到临床问题就不知道怎样处理解决。因此,临床技能的培养是医患交流与沟通的基础,医患交流与沟通是临床诊断和治疗的需要,[4]二者在临床实践中是相辅相成、协调统一的。临床技能和交流技能交互式教学,可以大大提高医学生的临床实践能力。例如腹部检查中,在以往的分开式教学中,往往只教医学生腹部检查的顺序、手法、重要的阳性体征以及临床意义。但在交互式教学中,不但要掌握临床技能,还要求医学生掌握怎样向患者解释阳性体征的意义,如何通过聊天等缓解患者的紧张程度,如何有效地引导患者的思路从而进一步了解患者的病史等等的技巧。因此,交互式教学从更高层次的水平来说,把人的价值因素考虑在内。

国外的研究表明,交互式医学教育能够有效地改善临床操作,这一发现促进了其他综合教学模式的发展。[5]其中包括病人病程教学,它要求学生完成涉及处理病人的各项临床技能和交流技能。例如骨盆骨折的教学工作就包括询问病史、体格检查、特殊专科检查、鉴别诊断、开医嘱、病情告知、解释治疗的情况、阅读骨盆影像资料、书面临床交流、急救处理、请相关科室会诊,有时还需与同事及护士讨论。每项工作后都要求学生及时反馈,并给予鼓励。通过医患沟通可以明显促进医学生的临床实习效果。[6]

3 交互性教学模式的紧迫性和重要性

加强学生综合素质教育是教育改革的一个明确目标,探索学生综合素质教育一直是社会和教育学家关注的重点。交互性教学模式是提高医学生综合素质的一个重要途径,符合医学教学改革的发展趋势和方向。正如希腊伟大的哲学家希波克拉底讲过的一句话:医生有三件法宝:药、手术刀和语言。语言就是交流与沟通。长期以来,我国的高等医学教育主要传授学生如何使用“药”和“手术刀”这两件法宝,忽视了“语言”这件法宝,在教学上,强调基础理论、基本操作、基本技能的规范化训练和要求。因此,培养出来的医学生有一定理论基础和操作能力,但独自面对患者时,不知道怎样去看病,也不懂得将自己学到的知识有效运用到治病救人上。这些年,医疗纠纷的数量不断上升,可能和医护人员与患者的沟通上存在不足有关。因此,不少医学教育工作者将眼光转移到医患交流的教育方面,开设了不少与交流沟通相关的课程。但由于这些课程往往独立于临床技能,一方面由于教学内容多为理论,不能引起学生的足够重视和兴趣;另一方面,交流与沟通技巧多数脱离临床实际情况,无法在临床工作中得到有效的应用。临床交流与沟通技能的教学虽然受到重视,但实际取得的效果却很一般。因此,将临床技能和交流技能并重培养非常必要和重要。交互式教学有助于培养出新型的实用型人才,培养出符合现代医学模式的医务工作者。通过这种教学模式培养出来的医生,既能看病,还能“看”患病的人。交互性教学着眼于临床技能和交流技能并重培养,注重提高临床技能水平,强化医患交流沟通技能,可以降低医学生在以后的工作中发生医疗事故和纠纷的可能性。

因此,建议临床医学院的临床医生和交流技能专业老师组成的教学班子,设置一门传授临床技能和交流技能的综合性课程。在临床技能教学中,鼓励学生多与患者及家属交流,多揣摩和学习交流沟通技巧。交互式教学还意味着不同学科的医学生可以在一起学习团队式工作技能,使交际交往与医学生的角色联系在一起,全面发展医学生的临床技能和交流技能。

[1] 美国中华医学基金会.全球医学教育最低基本要求[J].医学教育,2002,(4):23-25.

[2] Kidd J,Patel V,Peile E,Carter Y.Clinical and communication skills Need to be learnt side by side[J].BMJ,2005,330:374-375.

[3] Little P,Everitt H,Williamson I,et al.Observational study of effect od patient centtredness and positive approach on outcomes of general practice consultations[J].BMJ,2001,323:908-911.

[4] 魏兆瑜,王家骥.论全科医学人才医患沟通能力的培养[J].实用全科医学,2007,5(4):283-284.

[5] Davis D,O′Brien MA,Free mantle N,et al.Impact of formal continuing medical education.Do conferences,workshop s, round and other traditional continuing education activities change physician behaviour or health care outcomes[J].JAMA,1999,282:867-874.

[6] 王墨,李秋,赵晓东.通过医患沟通促进临床实习 [J].中国高等医学教育,2007,(4):1-3.