医德建设的制约因素及对策分析

左 伟,黄成华

(广东医学院社会科学部,广东 东莞 523808)

1 医德资源的稀缺

当前的医患冲突已经超出了一般的人际冲突,医患双方的人际互动已经陷入了“坑我”与“告我”的相互提防的心理误区。医患之间的“应然”状态与“实然”状态之间存在着巨大的落差。造成这种落差的原因很多,有经济、技术、伦理、社会保障、社会心理等各个方面。现实中的医患关系是利益关系、法律关系和道德关系的复合体,医患双方的利益目标、价值取向、道德水准、法律观念等错综复杂,相互交织,都会影响医患关系的协调发展。

现代社会对医务人员的要求越来越高,除了要有精湛的医疗技术,还要有高尚的医德。医德是医务人员的职业道德,然而在计划经济向市场经济转型的同时,也出现医德滑坡、医患关系失序等现象,使得医疗活动既无序又有序。无序是由于为了钱什么都可以做;有序是医务人员种种违规行为都是围绕着钱展开的。这些显然与公众的道德期望值相距甚远,不仅有损医生的社会声望,也提高了患者的就医成本,人为抬高了医疗门槛,损害了患者的健康。

2 外在监管的失效

一些医院门口挂了诸如“无红包医院”、“百姓放心医院”等牌子,以此来增加百姓对医院的信任感。“挂牌效应”的背后凸显的是公众对于政府的信任。政府成为向老百姓提供医院医疗质量与安全的信用担保人。政府在突出自身管制职能的同时,也将医疗风险完全集于一身。

政府要想让“重病缠身”的医疗行业走上健康发展之路尚需时日,不能操之过急。但老百姓的生命只有一次,老百姓的健康一旦受到威胁,就等不及依靠政府政策来改善医疗环境。所以,为了平息民愤,定讼止诉,只好采取运动式的治理方式,不时刮起暴风骤雨式的治理风暴。这种治理模式从短期来看是有效的,从长远来看则是失效的。如果政府热衷于这种治理模式,将导致医疗市场难以走向成熟。因为,对于一个丧失了道德良知同时也丧失了道德自律的医疗单位来说,利益的最大化成为当之无愧的追求。而外在监管的失效更为利益的最大化提供了现实的可能性。道德自律的丧失和外在监管的失效使得医疗违规同时具备了内外部条件,当前医疗领域屡见不鲜、司空见惯的医患纠纷就是最好的注解。当前,行政问责制的实施表明了政府惩办行政不作为的决心,但这种思路仅仅是从提高政府执行力的角度来分析,而忽略了更为深刻的客观存在的外在制约因素。

3 医德建设的制约因素

医务部门为了改善自身的医疗服务,有必要扩大医院的经营规模,延伸医院的服务对象,采取多样化的经营和发展策略,进行一些基于改善医患关系的、行之有效的改革;树立“以病人为中心”的服务理念,提高患者的满意度;打造医院的经营品牌,提升医院的经营品位。但要看到,当前的医德建设受到多方面社会因素的影响。医患之间关系的调整,涉及社会关系的全面调整、社会结构的重要转变以及相关的制度创新。如加大对医疗卫生事业的财政支持力度,扩大医疗保险的覆盖面,推行新型农村合作医疗制度,颁布实施新的劳动合同法,确立农民工的最低工资标准等。这些亟待调整和改革的社会关系都会影响到医德建设的效果。

3.1 人才评价标准的偏颇

当前的医德失范反映了“一手硬,一手软”的状况,即仅重视医技而忽视治疗中对病人的人文关怀,忽视医德教育。医德教育是医德建设的重要内容。加强医德教育是时代提出的任务和要求,是建设和谐社会的重要内容,也是医学教育改革的必然要求。然而,当前的医德现状反映出传统的医德建设实效性不强,医务人员缺乏完整的道德档案,社会也缺乏对医德进行统一管理的机构。在一个医院的失信并不妨碍他在另一个医院重新建立信任。山西省卫生厅在拟定的《关于实行医务人员医德考评制度实施办法(试行)》(讨论稿)中提出,该省将加强医德医风建设,建立对医务人员规范有效的激励和约束机制,为每一位医务人员设立“医德档案”,提高医务人员职业道德素质和医疗水平。医德考评结果将与医务人员的晋职、晋级、岗位聘用、评称、评优、绩效工资、定期考核等直接挂钩。[1]对医德的评价除了要有医院内部的考核外,还要有患者的评价;医德评价的标准除了有原则性的规定外,还要把原则细化为具体的规范,以便于操作。

目前,道德状况如何对医务人员的前途影响甚微,这种片面化的评价标准也是医德弱化的原因之一。这就需要医院对医务人员日常工作中的品德素质加强教育与评价,并在更深层次上改变用人制度,在完善评价标准和用人机制的同时,从制度上保障医德建设的地位,营造起任人唯贤,唯才是举的氛围。

3.2 医疗改革的过度市场化

“医疗体制的市场化包含两方面的意蕴:一是指医疗保险的市场化,即民营的、甚至商业性的医疗保险主宰医疗保障体系;二是指医疗服务的市场化,即医疗服务提供者的主要收入来源为服务收费而不是国家财政拨款。虽然我国医疗保险并没有走向市场化,但是我国的医疗服务,或者说医疗服务提供者,的确已经高度市场化。”[2]政府过快地推进医疗产业化,在甩掉财政包袱的同时,也导致公立医院的公益性呈现不足。市场经济虽说是一种有效的资源配置方式,有利于提高资源的使用效率,但市场经济原则不能渗透到社会生活的方方面面,尤其是像医疗这种带有社会保障性质的领域。

3.3 财政投入的不足

国家对医院的财政拨款比较少,医疗补偿不足以维持医院的正常经营,而体现医生技术水平的收费如挂号、手术费等又偏低。所以,国家就认可了医院“以药养医,以械养医”的做法,允许他们从药品经营、器械使用中获得一部分利润来补偿医院经营和管理中的不足。同时,地区间医疗资源的分配严重不均衡,导致医疗服务的公平性、可及性降低,也引发了患者的不满情绪。为此,国家要加大对医疗卫生行业的投入力度,合理规划不同地区医疗资源的配置;同时正确确定政府加大投入的主要方向。国家对卫生的投入,应主要投向农村合作医疗和社区医疗,直接为到合作医疗和社区医疗就医的患者提供补贴。[3]

3.4 医院管理制度建设的不够重视

等价交换、诚信经营、童叟无欺,这是市场经济条件下民众所应遵循的基本道德要求。民众对医务人员寄予了非常高的道德期望,希望他们能够自我约束。如对于拿药品回扣的问题,我们以往仅局限于道德谴责。但是这种坏风气却愈演愈烈,不得不将药品回扣等同于商业贿赂,以加大惩治力度。医院管理制度建设相对个体心性道德建设具有优先地位,更能够发挥规范人、引导人、约束人的效应。制度建设带有根本性、系统性、指导性的特点,而且具有普遍的约束力和控制力,对每一个医疗单位都具有同样的效应,概莫能外。

现实中,药品每经过一个环节,价格就会被人为抬高一点。而实行医药招投标制度,则可减少医药流通中的中介环节,降低药品的进价成本。为了防止医院领导的不规范操作,还可以实行由政府采购中心代为进行医药招投标。同时,加大对医生所开处方的审核力度,改变医院科室管理中的业务提成方法。

4 提高医德建设实效性的对策

4.1 构建公平的医疗环境

随着医疗市场的开放,市场主体发育方面呈现多元化的发展趋势,出现了私人医院、独资医院、合资医院、股份制医院等。这有利于医疗市场由卖方市场转变为买方市场,形成医疗领域的竞争态势,他们是未来中国医疗市场的重要力量。但是中国医疗体制改革本身还是相当不完善的,这些非公立医院作为真正市场主体的任务远没有完成,如市场准入的公平待遇、融资渠道的拓展等。这不利于不同市场主体之间的公平竞争。温床里长不出参天大树,应通过放开医疗市场,让各医疗机构面对实实在在的竞争,优胜劣汰。

4.2 培育患者的协会组织

由于医患之间的信息不对称,医方本身就处于优势地位,再者医方还有各种各样的协会组织,而患方却几乎没有。“医方实际上主导卫生改革的利益格局……处于高度组织化之中(如有中华医学会、中国医师协会等)……病人处于无组织的分散状态……患方唯一的依靠是政府,但政府出于减轻财政负担的意愿,未能将患者的需求放在适当的位置。”[2]医患之间的力量失衡决定了双方不能进行公平的利益博弈。为了维护患者的权益,除了加强政府监管外,还要培育患者的协会组织,使患者拥有正常的、健全的利益表达和博弈机制。同时,患者的协会组织为政府的决策积极建言献策,使得相关制度从一开始就包含了自身的利益诉求。

4.3 重建社会的诚信机制

规范医疗行业不仅仅是制度的建设,同时还是社会诚信强化的过程。医德建设不能仅仅靠制度、规范,还要靠隐藏其下的对支撑这些制度的文化和精神。制度是现成的,可以照抄照搬,奉行“拿来主义”,但文化的培育则需要花费更多的时间和耐心。光有好的制度而没有与之相适应的市场文化,制度的效用就会大打折扣。如果不把医德建设置于社会诚信文化的基础上,人们就会疲于建立复杂繁琐的制度。

[1] 新京报.山西拟建医德档案 档案包括收受红包情况[EB/OL].http://news.163.com/08/0825/06/4K6201 TB0001124J.html,2008-08-25.

[2] 顾昕,高梦滔,姚洋.诊断与处方:直面中国医疗体制改革[M].社会科学文献出版社,2006:28-29.

[3] 杜治政.卫生改革中的利益冲突与调节[J].中国医学伦理学,2007,20(1):3-9.