突发公共卫生事件时检伤分类原则的伦理学研究

王 宏,王海威,陈永鹏,武 权,李鸿宇

(海军总医院,北京 100048)

检伤分类是突发公共卫生事件时实施伤员救治的第一步,贯穿于现场救护与确定性治疗之间的每一个医疗救治环节。与战地医学救援和医院急诊科平时的检伤分类不同的是,我国突发公共卫生事件时伤员的救治是以抢救生命,维护和保障器官功能为核心,在不同的救治强度下实施动态的时效救治。因此,检伤分类是一个基于原则而非权宜的决策过程,如果分类人员不掌握检伤分类决策的道德价值和伦理学立足点,就会作出错误的分类决策。本文从伦理学的角度对突发公共卫生事件时伤员的检伤分类原则进行了研究。

1 公平原则

公平是伦理的基本属性,主要包括平等和公正两个方面。[1]检伤分类的公平性正是医务人员面对突发公共卫生事件医学时,救援现场医疗资源短缺情况所寻求的一种伦理解决方案。用实践理性的原则来思考,检伤分类的公平原则具体体现在以下四个方面。

1.1 救治机会均等

突发公共卫生事件检伤分类的重要原则主要体现在救援现场的每一名伤病员均享有均等接受医疗援助的机会上,与国籍、民族、性别、年龄、伤病前的健康状况等因素无关。按照先重后轻、先急后缓的分类原则,将救治机会平等纳入突发公共卫生事件时有限的医疗资源保障范畴,既体现了医学的人道主义,同时也是医务工作人员服务广大人民群众的重要体现。

1.2 不伤害和有利原则

公平是各种关系就利益问题达成妥协的产物,符合社会伦理学“不损害他人利益”这一最基本原则。“将不伤害原则视为道德的主导观念及应用伦理学最核心的价值原则的做法,虽然表面上看‘降低’了道德的要求和水平,但实际上却是人们以理性的方式所能期待的最好的东西”。[2]由于突发公共卫生事件时各救治机构的医疗水平和救治条件不均衡,同一个伤员可能因为检伤不仔细、分类不当导致某些严重的并发症甚至受到生命威胁。从这个意义上来讲,不伤害原则是分类员最起码的伦理守则和道德底线。在此基础上,遵循行善和有利原则。[3]行善和有利原则要求救护的措施对伤员确有帮助,在利害共存时要权衡利害大小,使用最优化原则,以最小的损伤代价获得最大的健康利益。

1.3 效用原则

效用原则也被称作“最大幸福原则”,它要求无论谁来做某项工作,都需要有相同或者相似的产出与后果。[4]检伤分类方案在伤员中系统地将医疗救护的产出、资源受限的负担、延期处置的压力一一分解。这种行为在公平分配领域引发了一个经典的问题,那就是从伦理学的角度看,在批量伤员中应当怎样去分配这些医疗服务的好处,又怎样去分担医疗资源受限所带来的压力。效用原则衡量的是检伤分类中最受人关注的公平性。但完全处理好检伤分类的公平有两个难题:一个是与分类利害相关的范畴以及分类所关心、关注的群体是否就是应当给予关注的;另一个是对于公平与不公平的分类的后果又应当如何评判。

1.3.1 利害相关的范畴。

检伤分类往往聚焦于特定形势下有医疗救护需求的伤员,要求配置可利用的资源来达到使每个伤员的伤情稳定或完全康复。这些伤员是检伤分类最需要直接关注的人,这个分类方法的效果也是很容易被预测和测量的。[5]那么,分类员在检伤分类的过程中是应当关注处于特定状态的有医疗服务需要的伤员还是要关注现在或一个可以预知的时限内的所有的同样具有医疗需要的人呢?因为一个分类决策往往会决定一个伤病员的预后,所以检伤分类的效用原理要求所有能预见的后果都要考虑到。

1.3.2 后果的权衡。

基于检伤分类预期的结果而作出的选择行为要求分类员能够精准合理地预测出这个行为所带来的后果究竟会是什么。

在检伤分类后果权衡这个问题上,我们需要考虑到某些现场检伤分类方法与程序。如果这些伤员受了致命伤,检伤分类员通过检伤准确判断其为濒死状态,然后对其所负伤病实施延迟处置将有助于提高可利用医疗资源的利用效率,因为保存下来的资源就能够用来救治更多的危重伤员。实质上,权衡后果的标准之一就是在检伤分类状态和分类员评估技能基础之上的救治效用最大化。

1.3.3 不平等后果的产出。

由于在突发公共卫生事件时医学救援现场医疗资源与需求存在不平衡,某些伤病员需要从顾全大局的角度服从其他人的需要。因此,一个由效用原则映射的检伤分类方案可以指导医生将医学处置的重心偏离那些分类为“期待救治”的伤员,而把资源投向那些负有重伤但可以救活的重伤员。在这个背景下,某个濒死伤员就不得不以接受死亡的方式来挽救其他的难友。

1.4 公正

决策和行动在程序上和实质上有不同的内涵。在程序上,如果分类员的行为符合既定的检伤分类标准和实施方案的要求,就可以被认作是公平的。因为检伤分类决策是根据在行动之前就已经定好的框架实施的,人们就得承认检伤分类程序的正确性,这个分类框架是必须要遵守的。在程序层面上,分类原则的偏差主要来自于分类员的武断或者个人偏见。在实质上,分类员的行动要是符合一个公认是公平的标准或者是法则,我们就得认可这个行为是公平的。因为检伤分类在伤员中间分配稀缺的医疗资源,需要一个或更多的公平的法则也就是既定的检伤分类方案来支撑。

2 功利原则

功利主义是以目的论和结果论为主张的伦理学思想。突发公共卫生事件时伤员检伤分类的功利原则主要体现在以下两个方面。

2.1 检伤分类的功利性质

检伤分类是关乎伤员的健康与疾病,生存与死亡的行为,其功利性是医学人道主义,其核心是救死扶伤。这种特性要求分类员在应对突发公共卫生事件时要发扬革命英雄主义精神,排除万难,不怕牺牲,争取救治更多的伤员,挽救尽可能多的生命。

2.2 集体主义

突发公共卫生事件时医疗资源面向的是已经发生的和将要发生的所有伤员,检伤分类的功能是在有限资源的框架下尽可能多地展开医疗救护。因此,分类员开展检伤分类工作要立足于集体利益。

3 科学决策原则

3.1 恪守科学认定准则

对伤员分别做出暂不处置、期待救治、紧急救治、延迟救治等分类对危重伤员个体而言,往往关系到生命或者是器官功能的存续;对突发公共卫生事件时的整个现场医学救援而言,如能有效分类出经过简单处置就可以参加到救援工作的伤员,对现场救援的人力是一个有效的补充,对救援的结果也会带来积极的影响。因此,对任何一名伤员的分类都必须首先进行科学的医学判断和准确的评价,只有具备充分的科学依据,才能作出精准的分类医疗决策。这些必备的科学依据是:由两名以上的验伤分类员根据现场救治需要,结合单个伤员的伤情、伤部、伤类、伤型和伤势做出明确诊断,证明符合某一医学处置指征,按现场的医疗资源占有水平,实施检伤分类。

3.2 尊重生命尊严

检伤分类在这个问题上有两个方面的内涵:一是针对伤员。如果伤员头脑清醒,医患沟通充分,就需要参考并尊重其意愿;如果伤员为脑死亡或不可逆昏迷,意识丧失,则需由两名以上人员确定其医学处置分类。二是针对救治需要和可利用医疗资源占有水平。分类员有权根据现场需要和救治伤员所需的可利用的医疗资源的占有水平,自主决策伤员流向和医学处置类型,这种情况下能够有效避免由于过度分类和分类不足的行为给伤员带来更为严重的甚至是不可挽回的医学伤害。

3.3 遵循必要的检伤与分类程序

为了克服检伤分类实施过程中的随意性,避免出现疏漏,除了强调分类员个人医德修养和职业素养外,从管理上建立和运用程序机制则是当务之急。这套程序机制应该覆盖突发公共卫生事件时伤员从受伤开始到做完确定性治疗后康复性治疗的全过程,尤其是在检伤标准、伤情与伤势判断、分类流向、分类处置等几个关键环节上必须起到严把关口的作用。例如在分类组编配急救经验丰富的高年资分类员负责检伤分类,评价对期待救治和暂不处置分类是否符合伤员真正的医疗需求和救治现场的实际需要;评价对期待救治分类的伤员的伤情与伤势判定是否与客观事实吻合;评价对紧急医疗处置的分类是否有分类过度的现象存在?遵循必要的检伤与分类程序可以避免主观偏差与人为失误,对于降低突发公共卫生事件时伤员伤死率和伤残率具有积极意义。

[1] 徐陵中,邴媛媛.卫生服务的公平性研究进展[J].中华医院管理,2001,(5):265-267.

[2] 甘绍平.应用伦理学前沿问题研究[M].南昌:江西人民出版社,2002:21.

[3] 唐代兴.利益伦理[M].北京:北京大学出版社,2002:281.

[4] Beauchamp TL,Childress JF.Respect forautonomy.In Principlesof Biomedical Ethics[M].5th ed.New York,NY:Oxford University Press,2001:57-112.

[5] Engelhardt HT Jr.The Foundations of Bioethics[M].2nd ed.New York,NY:Oxford University Press,1996.