安乐死的复杂性及其对策探讨

常爱华,张瑞军,王志宏,徐 磊,孙圣凯

(中国人民武装警察部队医学院附属医院医教部,天津 300162)

本文所讨论的安乐死主要是指医学背景下实施的“安乐死”。医学背景下实施的“安乐死”可以分为直接安乐死和间接安乐死、主动安乐死和被动安乐死、自愿安乐死和不自愿安乐死以及非自愿安乐死等多种类型。需要强调的是,安乐死作为一种社会现象,还涉及安乐死行为与安乐死合法化行动,必须注意,赞成安乐死和将安乐死合法化是两个层面的问题,具有不同的本质。所以安乐死问题的争议其实是在两个层面上进行的,即“赞成还是反对安乐死行为”和“赞成还是反对安乐死合法化”。因此,在讨论安乐死问题时,必须认识到该问题的内涵的复杂性。

1 关于安乐死的系统复杂性分析

从系统的角度看,安乐死问题作为一种社会现象涉及相关主体、主体间的相互关系、社会环境以及生命伦理的基本原则。

1.1 安乐死的相关主体复杂性

与安乐死相关的主体主要包括死亡的承担主体、死亡的实施主体、死亡承担主体的亲属、社会公众和相关部门。死亡的承担主体必须有当前条件下不可医治的严重疾病,并且这种当前条件下不可医治的严重疾病又是造成死亡主体极端痛苦的直接原因。在生命意志方面,死亡的承担主体可以简单地分为有自由意志的和无自由意志的。死亡实施主体必须是具有正常心理状态和正常的业务能力,且愿意执行的医护人员。死亡的实施主体和死亡承担主体的亲属也可以简单地划分为仁慈怜悯型和见利忘义型。

安乐死的相关主体复杂性主要体现在死亡承担主体的复杂性。一方面,在实践中很难想象死亡承担主体会有一种持续不变的意志。人们赞成安乐死的主要依据是后文所说的尊重自主性原则。然而在实际生活中,人的意志并非总是恒定一致的,往往是充满着矛盾,充满着犹豫,随着具体情境的不同而发生着变化。另一方面,大量的实践经验证明,病人的意志很难达到完全的自主。[1]德国的沃尔夫(Jean ClaudeWolf)教授指出,在实践中对自愿的与非自愿的安乐死做出明确的区分,这常常是不可能的。自愿的安乐死取决于当事人对自己的生活已作出了没有活着的价值的评价,然而这样一种自我评价又是与他人对自己的评价密切相关的。当事人的生活愿望往往取决于他从他人那里获得了一种怎样的对待:“我是怎样看待自己的,一般而言并不完全独立于别人是怎样看待我的。例如残障人受到的评价对其自我评价具有反作用”。[2]

1.2 主体间相互关系的复杂性

在非线性的互动中,当事人的决断常常难以完全独立自主地做出。一旦当事人感到自己已经构成了社会与家人的负担时,就会将自己归入不受欢迎的那类人中的一员,就会感到再这样被护理下去就很不体面,会失去尊严,于是会要求安乐死。而这种安乐死愿望的真正动机并不是为了摆脱自己身体上的痛苦,而是不惜一切代价维护自己的独立性,使家庭与社会摆脱自身的这一精神上与经济上的负担。如果国家以立法的形式支持安乐死,那么很容易就会形成一种全社会对许多病人提出安乐死愿望的真正动机的漠视:人们并不关心当事人是否真的痛苦,而只是关心当事人是否自己提出了安乐死的要求。于是节省医疗费用作为安乐死的真正动机便堂而皇之地受到法律的保护,久而久之,就有可能形成一种社会心理,即人们应当自愿进行那种“出于责任的自杀”,从而为降低社会在健康事业上的费用作出贡献。如果这样一种提高社会资源利用率的社会心理真的形成,那么就会给当事人造成极大的心理压力,对其心理感受造成极大的负面影响。为了省钱就结束一个人的生命,从伦理学上讲,这无疑是一种极其低级的动因。同时,如果安乐死成为一种常规行为,那么某些医护人员的心理弱点很容易就会暴露出来,安乐死被滥用的风险就要增大,这样病人就有可能得不到全心全意的关护,这与医护人员的职责和职业道德是完全背道而驰的。此外,安乐死若合法化,很容易造成一些社会群体的恐惧。[1]

1.3 社会环境的复杂性

安乐死问题的讨论是在一定的社会环境中进行的,不同国家的社会环境既有共性也有差异。第一,由于中西方生死观不同,对安乐死的态度不同。在中国,儒道释三教合一的文化传统使中国人在文化心理上大多贵生厌死。而在西方,理性主义传统一直强调生命的价值,重视生命的质量。因此,中国人比西方人更不容易赞同和接受安乐死,特别是主动安乐死。第二,对于那些赞同安乐死的人,中西方的文化动机和文化心理也不一样。中国传统伦理道德强调关注行为的“客体”,是“为他”的道德,那些要求自愿安乐死的人,更多的是考虑到减轻家庭的经济负担和精神负担,减轻国家的医疗负担等,很少考虑自己的权利。而西方传统伦理道德则强调关注行为的“主体”,是“自为”的道德,那些要求自愿安乐死的人,更多的是考虑到自己的权利和自由,自己生命的价值和尊严,自身人格的完善等。因此,中国人的自愿安乐死和西方人的自愿安乐死根本的人生观和价值观非常不同。在西方人看来,中国的“自愿”或许不是那么纯粹的“自愿”。[3]

1.4 生命伦理的基本原则的复杂性

在生命伦理领域通常强调以下四个原则:尊重自主性原则、公正原则、仁慈原则和不伤害原则。在“安乐死”的讨论中,尊重自主性原则集中表现为对当事人的知情、同意要求。公正原则与自由主义的公正、公平原则和功利主义的利益最大化原则相联系。在社会医疗资源的分配方面,自由主义的公平原则主张人人拥有同等的权利,而不与他们在社会地位和财富上的差异相联系。利益最大化的功利主义原则,则以社会利益和个人利益的最大化为目标,对医疗资源进行一种相对公平的分配。仁慈的原则有时也称行善的原则,主要强调“安乐死”最根本的动机是出于对当事人的善的考虑,即对当事人利益的保护,目的是采取减少其死亡痛苦的医疗干预行为。不伤害原则是一种底线原则,这条原则与医生应对病患承担的直接义务相联系,强调至少不伤害当事人的利益是合理行为的最基本前提,当出于仁慈的考虑而无法保护或增加当事人利益时,医生的决定和行为至少不能危害到患者的利益。[4]

如果把上述四条原则看作一个体系,在现代公民社会中,尊重自主性是普遍推崇的核心原则,其次是符合人道主义的根本要求的仁慈原则,外围是公正原则和不伤害原则。在具体实践中,往往要根据特定的场景和伦理立场作出具体内容的诊断和现实的判断,这就使得上述原则的运用不可避免地导致不同伦理立场的人对具体原则的不同理解和解释,形成持久的争执,导致实际操作上的困难。例如,就尊重自主性原则而言,死亡的承担者的自觉和自愿常常难以回避短期的感情冲动,甚至有研究指出,自主性原则作为一个判据是值得怀疑的,[5]因为即使是在许多曾经表示愿意安乐死的晚期病人中,真正能够持续强化“安乐死”意愿的也不多。

再如,仁慈原则决定了死亡实施的首要目的乃至全部目的,必须是解除死亡主体生命终结前生命感受上的痛苦,否则就不构成严格意义上的“安乐死”。死亡实施的效果必须是死亡主体所能接受的“安详无痛苦”或相对“安详无痛苦”,即对人实施某种致死手段较之不实施某种致死手段更能使人相对安详无痛苦地终结生命,并通过这种“死”来彻底解除身心上不可承受的痛苦。然而当用痛苦作为衡量标准时又会涉及肉体的痛苦还是精神的痛苦的问题,允许承受精神痛苦的患者要求安乐死,而后者是其他国家所不能允许的。其二是大量调查研究证实,大多数要求安乐死的人是由于精神压力、经济压力和各种担忧心理,恰恰不是“身体或精神上的痛苦难耐”。这会对实施安乐死带来无穷的隐忧,在荷兰的情况也证明这种担忧不是多余。[6]

2 关于安乐死问题的解决之道

2.1 打破普遍有效的伦理诉求,确保生命伦理基本原则普遍性和多元性之间具有必要的张力

冷静思考安乐死引发的伦理争论,其实质是争论者要构建普遍有效的道德规范。纵观伦理思想史上,伦理学家们的争论,其原因是这样一个共同的预设(信念):由于存在普遍的人性作为道德基础,所以肯定存在一种客观的、普遍有效的道德规范。无论是西方的理性主义伦理学、情感主义伦理学和基督教神学伦理学,还是中国的天人之争、理欲之辩,基本上都在解释和建构自己认为是共同的道德基础的那个道德规范。目前,这种道德形而上学的情结仍然深深植根于许多伦理学家们的心中。然而,那共同的道德基础到底作何解释,那普遍有效的道德又是什么,至今悬而未决。人们不禁要问:是否根本就不存在普遍有效的道德基础和客观的普遍有效的道德?与道德形而上学对统一性和确定性的诉求相反的是道德规范的多样性。在后现代思潮的影响下,有些伦理学家,例如麦金泰尔、恩格尔哈特等看到:启蒙运动希望用人类理性来发现和辩护一种客观的、普遍有效的道德观的道德工程已经坍塌,或者说它根本不可能成功。由于道德观除了植根人性,还受传统、宗教、科学、文化、法律等等多种因素的影响,任何道德观的具体内容都只能从道德主体的思想传统和生活境遇中得到。所以,不同的民族、不同的群体在道德观上会有很大的差异。这种文化差异告诉我们,在面临生命伦理(安乐死)的争论时,不应拘泥于所争论的问题本身,而更应该对其理论基础和文化背景进行考察,从而达成共识或妥协,否则,争论各方不但达不成一致,甚至连相互理解和尊重都不可能,[5]何以指导实践?必须树立“既是普世的,更是多元的”观念,通过保持生命伦理学基本原则的普遍性和多元性之间的必要张力,确保在那些由于文化差异而不可能达成一致的地方,人们可以寻求相互理解,相互尊重,防范政策制定和执行上的“一刀切”,从而切实指导实践。

2.2 防范片面的理性主义,保持理性与情感之间的必要张力

安乐死既是一个科学理性问题,又是一个伦理情感问题,必然要涉及理性与情感的关系。在安乐死的理论讨论和实际施行中遇到的棘手问题,就是理性与情感的矛盾。从总体上看,在安乐死的讨论中,人们大多数从理性的角度予以分析,试图通过理性来调整人的情感,使人在面对死亡时可以微笑着向自己的生命告别,甚至有许多学者从生命的价值和医疗资源公平分配的角度探讨安乐死的必要性,这无疑是理性的过度张扬。对于安乐死,许多人在理智上可以接受,但情感上却是另有想法,尤其是当死亡的承担者是自己的亲人时,真正有良知、有感情的人很难让“理智战胜情感”,做出让亲人“安乐死”的果断决定。安乐死让人类的理智与良知的激烈冲突达到了前所未有的程度。[6]

2.3 暂缓安乐死立法,宽容安乐死行为

安乐死的立法是源于伦理而又远远超出道德范畴的社会行为,受到社会意识、社会的经济发展水平以及科学文化水平等多方面的影响。大多数国家对安乐死的立法持慎重态度,尽管有的国家制定了相关的法律,但为数很少,并且在实际执行过程中存在较大的弊端和隐患。所以,需要在国家经济、法制、医疗保障和公民观念达到一定水平的基础上,在各项条件比较完备和发达的基础上,制定相应的法律法规,建立严密的监管体系,才能有效保障安乐死的实施。[7]

安乐死立法也要经历一个相当长的发展过程。与此同时,也应持一种辩证的观点,在安乐死没有立法前,立法机关不能消极等待、一味回避,而应积极地进行调查、研究,进行大量的可行性理论论证,最终使安乐死问题提上立法日程,解决安乐死实践与立法的冲突,使安乐死实践有法可依。

相对于立法的保守性而言,司法实践中对安乐死的处理则要宽容一些。在司法实践中,很多国家的司法当局对安乐死也都采取了默许的态度,对安乐死并不像对待其他犯罪那样积极干预,通常有两种处理方式:一是依据现行刑事法律,对安乐死行为的实施者以故意杀人罪定罪,但在量刑时从轻或减轻处罚。二是判决当事人无罪。据报道,在我国已有为数不少的人是因为不愿意遭受更多的痛苦而由其本人或家属主动要求放弃治疗而死亡的,这种做法实际上是在不同程度上实行被动安乐死。我国卫生部关于对晚期癌症病人一再放宽使用麻醉药限度的规定,其实质就是在一定范围内对安乐死的认可。[8]

[1] 甘绍平.辛格是怎样将“人”消解了的——兼论堕胎、安乐死中的伦理问题[J].中国人民大学学报,2001,(6):27-34.

[2] Wolf JC.Singerueber Rechte,Recht.auf Lebenund Euthanasie[J].Analyse＆Kritik,1990,2:224.

[3] 程新宇.生命伦理之争的文化视角——以安乐死和人工流产为例[J].医学与哲学,2006,27(3):39-40,47.

[4] 江庆心.“安乐死”的伦理论争所忽视的方面——对“安乐死”论争的省察[J].湖南科技大学学报(社会科学版),2005,8(2):45-49.

[5] Manfred Oehmichen,Christoph Meissner.Active euthanasia and physician-assisted suicide:the German discussion[J].Legal Medicine,2003,(5):S20-S28.

[6] 李惠.情与法的撞击:安乐死在中国的应然性与实然性研究[J].上海大学学报(社会科学版),2006,13(5):102-107.

[7] 赵雪莲,毛群安.中国安乐死实施的不可行性分析[J].中国医学伦理学,2006,19(3):16-19,66.

[8] 王英霞.在生的痛苦与死的安乐之间——关于安乐死合法化的思考[J].甘肃政法成人教育学院学报,2006,(4):74-76.