做一个称职的外科医生

潘承恩

(西安交通大学医学院第一附属医院,陕西 西安 710061)

从医 46年了,我常常这样想,没有哪一个职业像医生这样神圣而责任重大,因为医生面对的全部都是一个个只有一次宝贵生命的人。尤其是外科医生,在手术台上,病人的生命安危就掌握在手术者的手中,因此更需要有高尚的医德和娴熟技能。王忠诚院士对此作了深刻论述:一位合格的临床医生应对其专业知识和技能达到熟练掌握,且运用自如的程度,并努力做到有所发展创新,如果不能如上述所说那他就不是一名称职的医生。[1]裘法祖院士在《做人做事做学问》一文中的精辟阐述:“做人要知足,做事要知不足,做学问要不知足”,[2]更是每位医生都应认真牢记的名言警句。对于外科医生来说,手术刀是一把双刃剑,既可以用它为患者除祛病痛,挽救生命;也可能稍有不慎就会对患者造成一定伤害。那么怎样才能成为一名称职的外科医生呢?

1 基本技能是外科医生的生命线

1.1 正确决断

所谓正确决断指的是一个外科医生对于疾病诊断和治疗的正确决断(外科决断,surgical decision),是施行外科操作的基础。外科医生不是只会进行手术操作的手术匠,而应该具备深厚扎实的理论知识,能准确把握手术适应症、术式选择,能够在任何情况下,都具备应变能力,从病情和外科原则出发,扩大手术范围或适可而止或保守处理。执行会诊制度和手术前讨论制度,无疑对于正确的手术决断有重要意义。有时候,在手术中遇到一些特殊情况,要求术者能当机立断,根据具体情况迅速作出抉择。

1.2 外科解剖

外科医生应该有经常研读《应用解剖学》和《外科解剖学》的习惯,必须掌握与自己专业手术相关的解剖学知识,即由浅入深的组织结构、形态特点及其解剖层次和毗邻关系。不仅要对常规解剖了如指掌,而且还要能够发现和分辨某种变异(超出正常的变动范围)和异常(超出变异范围,有的称畸形)。特别是面对严重粘连、炎症、肿瘤,解剖层次不清,甚至可能存在变异时,也要能独具匠心,另辟蹊径完成手术。1935年 Whipple首次报告胰、十二指肠切除术治疗壶腹周围癌获得成功;1954年余文光(天津)报告我国第一例 Whipple′s手术;1955年我院戈治理教授也成功开展了 Whipple′s手术,是年他仅 36岁。戈教授曾对我讲过:只要精通人体解剖,就没有不敢做的手术!

1.3 基本操作技术

手术基本操作手法包括:切开、分离、结扎、止血和缝合。遵循的基本原则有无菌、无瘤与微创。对于外科医生而言,这些基本操作技术是任何先进的现代化仪器(像手术机器人)都不能代替的。每个外科医生对各种外科手法务必娴熟掌握和灵活运用。娴熟的技巧不能仅理解为手术如何快捷,更应该做到动作准确无误,恰到好处,无副损伤,尽可能避免手术后的感染、肿瘤的播散或病人机体组织不必要的伤害。一位权威外科教授说:“一个非常有经验的手术医生,在为外科同僚示范手术时损伤了胆总管……对任何一例手术,外科医生绝不能炫耀自己的才干和速度,唯一需要考虑的,应当是专心给病人做手术,绝不能有其他的杂念,更无须理睬他人的评头论足!”

1.4 应变能力

在手术中,可能发生各种紧急情况,如大出血、脏器损伤、甚至病人危笃等。优秀的外科医生要对术中出现的问题应付自如。19年前,一位患者接受胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流术 14天后,突然出现胆道出血。手术者急诊开腹探查时,一刀下去把十二指肠切开了7cm长,还切断了横结肠。虽然发现肝门部出血,却欲止不能,每次试图止血都因出血使血压下降到几乎测不到。在手术台旁的上级医生指示:“手压住出血部位,不要再力图止血!先保持病人情况稳定!”另一位医生上台,迅速止血成功。正是这一正确应变决断,才使患者化险为夷。又如普通外科医生在胰、十二指肠切除术时结扎、切断了肠系膜上动脉,急调另一专业医生进行血管吻合术,方转危为安。紧急情况下,不排除专业之间的相互帮助和协作,但总是让别人来“保驾护航”,就不可能有胆识把手术做到挥洒自如、炉火纯青的地步。

2 团队合作精神

手术通常是由一个手术组共同完成的,包括外科医生、麻醉医生、手术室护士,有时还需要技师或其他专业的医生配合。团队合作精神的核心是全体成员的向心力、凝聚力。手术者要机敏、果断,但不可以独断专行,应该尊重助手,善于发挥每个成员的特长,有时候恰恰是合作成员的意见或提醒,才使我们避免犯错误。上世纪 70年代,我作为高年资住院医生为一例“巨大肝囊肿”患者施行手术。这个“巨大肝囊肿”诊断是大查房时定下来的。在手术室里,主管病人的实习医生问我,病人会不会是右肾积水?此时患者已硬膜外阻滞完成,他的提醒使我再一次检查患者,发现在“囊肿”的上方,确实可触及正常韧度和形态的肝下缘。我随即请来泌尿外科医生,开腹后证实了实习医生的判断,在泌尿外科医生协助下顺利完成了手术。

3 勤学善做多思

俄罗斯一位著名外科学家说过:一名好的外科医生,应当是一个掌握了开刀技术的内科医生。这句话的含义可以理解为:一名好的外科医生,应当像内科医生一样具有深厚扎实的理论知识,需要多读新文献,参加学术会议,学好外文,了解全世界医学界的最新知识和研究成果。

外科手术强调实践经验,仅靠读书,照着手术图谱进行手术操作是行不通的。外科很看重“科班出身”,每位外科医生都应该从做小手术开始,然后逐步提高。“功夫是练出来的”不假,但是单靠重复的“练”却是不够的,还应强调思考和总结。由于患者情况不同,病变各异,解剖可能存在变异,应当说不会存在两台完全相同的手术。善于学习的外科医生,对自己的每一次手术或看别人手术或当助手等,不论手术大小、难易、顺利与否,都会有心得,有记录,甚至留下影像资料。18年前,安康农村的一位胆石症患者,行胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流术。带 T管期间,黄疸消退不明显。术后未行经 T管造影,便让患者带管回家,不久 T管自行脱出。术后一年,患者因腹痛、发热、黄疸二次住院,经抗生素和中药利胆治疗症状缓解出院。4年后,患者第三次住院,行胆管切开取石、胆肠吻合术,当时,已有胆汁性肝硬化引起的门静脉高压症。术后嘱患者身体恢复后,来院进一步治疗门静脉高压症,但患者因经济拮据放弃了继续治疗,一年后死于上消化道大出血,年仅26岁。这个案例留给我们的教训是:诊断不清楚,没有充分发挥 B超、CT、PTC、ERCP、纤维胆道镜、T管造影等这些在当时已具备和行之有效的诊断技术。此外,违背了“尽可能取净结石”的治疗原则,手术医师也许心知肚明残留结石,但未采取有效治疗措施,致使病情发展到胆汁性肝硬化。俄罗斯外科学家 НИ.彼罗果夫在《手术中的错误,危险和并发症》一书中说过:“我不想写简单的结论,也不想写有趣的病案,我仅想实现自己朝思暮想的夙愿:通过真实的、毫不隐瞒承认自己的错误,揭示其错综复杂的机理,以避免自己的学生和青年医生重蹈覆辙。”这真是语重心长的教诲。

4 医患沟通

随着医疗技术的迅猛发展,医学向着生物 -心理 -社会医学模式转变。医生对病人的人文关怀,应体现在医疗服务全过程中。良好的医患沟通可以减轻病人身心痛苦,创造最佳健康状态,促进医患间的相互理解与支持,提高治疗效果。做好医患沟通,主要的是换位思考,将心比心。要发自内心,用心灵和感情沟通。有时需要为某些特殊病人创造特殊的环境,如在封闭的空间,与病人单独接触,了解他的真实想法;与不容易沟通的病人交流时,要有耐心。做好沟通,确实可以减少医患纠纷。这里,医者的良好医德尤显珍贵。正如钟南山院士在《简论医德的内涵》一文中所指的:关怀和沟通是医德行为的中心内容,关怀和沟通是信任的桥梁,是避免医患矛盾的有效方式。[3]

5 外科医生与临床研究

一个外科医生,如果只懂得如何把手术做得完美,而忽略了归纳总结和不断创新,永远也不会成为一个外科学家。吴孟超院士的《为医重在德 重德贵创新》一文对此作了深刻阐述:真正创新是医生为病人治病求健康而进行的,就是对已有医学知识理论、技艺、方法、范式等方面的超越。只有敢于创新,善于创新,才能推动医学科学的不断进步,才能还更多人以健康。[4]在临床治疗中,医生会遇到许多治疗结果不能令人满意的情况,只有从教训中总结经验,深入开展临床研究才能不断上进。丰富的临床实践经验是做好临床研究的基础,临床研究绝对不可以弄虚作假,违背实事求是的科学准则,不然的话既害了自己,也会贻误他人。上世纪50年代,Lahey Clinic Medical Center的 JW.Braash医生曾提出用窦道作为连接胆管与肠管之间的桥梁,几年之后发现都会形成狭窄,他自己又提出放弃这一手术方法。他是一个实事求是、勇于否定自己的楷模。

[1] 王忠诚.论医生的责任[J].中国医学伦理学,2009,22(3):3-4.

[2] 裘法祖.做人做事做学问[J].中国医学伦理学,2008,21(1):3-6.

[3] 钟南山.简论医德的内涵[J].中国医学伦理学,2006,19(3):4.

[4] 吴孟超.为医重在德 重德贵创新[J].中国医学伦理学,2006,19(2):3-5.