临床麻醉实习带教的新思考

■ 汪芳俊 涂发平 刘 洋 孙桂英 陈 斌

医学生进行临床实习是由学生向医生这一角色转换过程中的重要阶段，是形成临床思维模式和学会获得、总结、归纳知识的必由之路。临床实习的效果直接影响着医学生的毕业质量，也影响着今后工作所在单位的医疗质量。目前三甲医院麻醉方式发生了显著的改变，导致临床麻醉实习出现了不均衡性。这种不衡均性势必严重影响麻醉实习学生的临床麻醉实习质量，同样也影响其就业。鉴于此情况，本文根据多年来的临床麻醉实习带教实践经验，就如何做好麻醉专业本科生临床实习的带教作一初步探讨。

1 临床麻醉实习带教中存在的不均衡性

麻醉学是以临床麻醉为主的包含危重病医学、急救医学和疼痛医学等专业的综合性一级学科，麻醉学系同学实习的完整内容也是以临床麻醉技能为主同时兼顾危重病医学、急救医学和疼痛医学实习。

目前三甲医院和附属医院全身麻醉的比例基本上在70％～80％左右，而我国二甲和二甲以下医院全身麻醉的比例只有30％～40％左右，大部分手术还是采用椎管内麻醉或神经阻滞麻醉。考虑到三甲医院和附属医院的实力和人才储备优势，目前麻醉实习医院基本均是三甲医院。由于目前三甲医院麻醉方式发生了显著的改变，椎管内麻醉几乎仅限于妇产科和泌尿外科的一部分手术，颈丛神经阻滞和臂丛神经阻滞更是少之又少。这样大部分麻醉实习学生在半年的临床麻醉实习中，对全身麻醉掌握得非常好，但是对椎管内麻醉和神经阻滞麻醉却显得十分生疏。毕业后，大部分麻醉实习学生工作去向以二甲医院为主，但是他们所掌握的麻醉技能却往往适应不了二甲医院的麻醉要求，这样就形成了一个“供需”矛盾。

2 解决临床麻醉实习带教不均衡性的措施

2.1 制定全面的临床麻醉实习目标

临床麻醉实习是临床教学过程中以临床实践为主，对学生的基础理论、基础知识和基本技能进行综合训练的重要环节，是完成教学计划所规定的培养目标的最后教学阶段［1］。教育的目标是培养全面和谐发展的人，因此临床麻醉实习培养的学生也应是全面掌握各种临床麻醉技能、危重病处理能力、急诊急救技能和各种疼痛处理技能。临床麻醉实习内容必须掌握神经阻滞、硬膜外麻醉和气管插管全身麻醉等最基本的技能，必须熟悉控制性降压、低温技术及体外循环技术，同时掌握新进展，如无痛分娩，患者自控性镇痛，无痛人流等技术。

2.2 临床麻醉技能培养

2.2.1 理论知识的再学习。通过四年的在校系统学习，学生基本了解并掌握了临床与麻醉相关的基础理论知识，以及部分临床技能。临床实习是学生把理论用于实践的过程。过去因为理论学习的枯燥性使得学生对一些理论知识掌握得不好，现在因为临床实践的需要迫使他们对此再学习。带教老师要善于诱导学生学会再学习，不要对学生提出的所有问题一一作答，尤其对于书本上有的，诸如：术中高血压的原因、颈丛和臂丛神经组成等。相反，适时对学生进行提问敦促其对书本知识的再学习。此外，还要让学生把在校四年理论学习的内容综合运用起来。在校的理论学习犹如修建高楼前对建筑材料的熟悉，而临床实习则是运用这些材料建筑高楼，这个过程就涉及到对材料的正确选择和合理应用。对于一个患者的麻醉选择与术中管理，就必须对患者所患疾病、手术方式、麻醉相关解剖、药理等熟悉。这就要求学生掌握内、外、妇、儿以及相关基础知识，巩固所学理论，这样才能增强临床工作能力。临床实习是实践—认识—再实践—再认识的过程，要注重基础与临床、专科知识与相关学科知识间联系的“三基”训练，具备较扎实的“三基”知识也是作为一个临床、科研工作者必备的素质［2-3］。

2.2.2 带教内容的多样化和均衡化。现阶段我国麻醉本科专业毕业生就业已经和几年前有较大差别，绝大多数三甲医院麻醉医师已经基本饱和，大部分麻醉毕业生面临到三甲以下医院工作的形势。因为国情所需，我国许多三甲以下医院麻醉仍然以椎管内麻醉或神经阻滞麻醉为主，全麻比例只有30％～40％左右。然而目前作为麻醉实习的三甲医院和附属医院全身麻醉的比例基本上在70％～80％左右，而椎管内麻醉或神经阻滞麻醉相对较少，这样就造成了麻醉实习学生对于全麻掌握得非常好，而对椎管内麻醉或神经阻滞麻醉显得很生疏，尤其对于在三甲医院本来就应用较少的麻醉方法如骶管阻滞等，实习学生可能在实习中连见到的机会都没有，更谈不上这些麻醉的操作、管理和并发症处理。这就要求我们带教老师针对患者和手术适当选择椎管内麻醉或神经阻滞麻醉，避免全麻为主的现象，使麻醉带教内容多样化和均衡化，为麻醉实习学生提供全面的临床麻醉技能培训机会。同时针对比较薄弱部分的临床麻醉带教，要讲究方式方法，争取让学生在有限的学习机会里掌握这部分临床麻醉技能。

2.2.3 麻醉基本技能培养。临床实习是医学教育的关键时期，临床实习的效果直接影响着医学生的毕业质量［4］。麻醉学是一门比较强调动手能力和应急处理能力的临床学科，因此学生在实习中必须注重实际操作能力的培养。临床带教教师要强化“带教”意识，应尽可能地创造条件使学生增加动手的机会，帮助学生提高实际工作能力，逐步增强他们的责任意识。但也要避免只注重操作而忽视理论学习的倾向。有部分学生对动手的技术操作，如硬膜外穿刺、气管插管、桡动脉穿刺等感兴趣，工作积极主动，但对该项操作的注意事项、适应证和禁忌证却所知不多，以成功地完成某项操作为目标，忽视了全面掌握正规操作所要求的全部内容，长期这样会使我们的学生成为“麻醉匠”而非麻醉医师。学生在实习开始阶段出现操作失败或失误、面对问题时的手足无措等情况都是可以理解也难以避免的正常过程。但有些学生却过于看重这些挫折，把它们当成是对自己能力的否定，从而很容易失去信心并产生畏惧、怀疑和逃避情绪。这时需要带教老师与学生一起仔细分析失败或失误的原因，介绍自己成功的经验，寻找避免失败或失误的方法，树立学生的信心。

2.3 营造良好的教学氛围

要达到实习培训目标，除要求实习学生充分发挥主观能动性外，还需要有一支具有丰富临床经验和理论水平的教师队伍。带教老师对实习生要有高度责任心，除在生活上关心他们、在人格上尊重他们外，更重要的是为他们提供良好的学习氛围。通过启发式教育，增强其临床应变能力。学生们往往认为麻醉科是一个高风险的科室，容易照搬带教老师指令执行，不求深入领会。因此在带教中我们尽量避免灌输式的教学模式而着重应用提问启发式。针对具体病例，我们询问实习学生该患者（该手术）有何特殊，可以采取哪些麻醉方式，其中针对该患者采用何种麻醉方式最好，术中可能出现哪些情况，以及如何处理等。然后与学员一起分析，一起讨论。通过这种启发式教学，使学员逐渐明白常规不应该是教条，管理麻醉时照搬操作常规，并不能保证病情复杂多变的患者免于发生险情或意外。只有从一般当中做到适应个别特殊，才能取得满意的麻醉效果，从而培养和提高了学生分析问题和解决问题的能力。

科室定期为实习学生讲授“临床麻醉学”、“重症监测与治疗”及“疼痛诊疗学”的理论课。采用理论联系实际的启发式教学方法，重点为实习生解释临床麻醉过程中所遇到的实际问题。同时要求带教老师坚持不断地加强自身学习，吸收和更新知识，将新知识传授给实习学生。为他们提供良好的学习机会，开阔其视野，增强其学习兴趣。良好的教学氛围可以拓宽学生解决问题的思路，培养学生使用信息技术的意识和兴趣，培养学生的创造精神和实践能力。

2.4 带教老师自身素质的培养

德国教育家第斯多惠（Dieslerweg FA）有句名言，“一个坏的教师奉送真理，一个好的教师教人发现真理。”教学过程的本质是在教师指导下，以掌握知识活动为基础，使学生的德、智、体得到全面发展。教师是整个教学过程中起主导作用的重要要素。教师的主要任务首先是教书育人，将自己的专业知识，根据教学的需要，无私的奉献给新的一代；并做到为人师表，言传身教，帮助学生树立良好的道德情操。带教老师水平高低与教学质量、医疗质量有直接关系。因此，医院要选择知识渊博、临床麻醉技能掌握全面、医德高尚、责任心强的医师任实习学生的带教老师，以保证实习生在德、智、体各方面的健康发展［5］。一名高素质的临床麻醉带教老师在思想、行为上首先应是一名合格的临床麻醉医师，应具有较强的事业心、进取心，专业水平具有一定的深度和广度，而且还需具有良好的医德、医风、高度的责任心和爱伤观念。在带教过程中做到心中有数，临床、教学两不误，真正做到“为人师表，教书育人”，为实习生树立他们走出学校以后的表率和榜样。

综上所述，临床麻醉实习是学生从教室走向麻醉医疗岗位的过渡时期。在实习期间，带教老师应尽量保证临床麻醉带教内容的多样化和均衡化；实习学生不仅要注重锻炼提高自己的医疗技术水平，加强理论与实践的联系，将书本知识应用到临床实践中去，同时还要适应医学模式的转变，适应医学科学的发展，积极培养自己的医学道德观念。只有这样，才能成为一个德才兼备的麻醉医学毕业生，成为一个社会需要的人。

［1］杨双强.浅谈新形势下的临床实习教学［J］.中国医学理论与实践，2003，（3）：300－301.

［2］陈晓雄，叶恭水.急诊科教学实践与探索［J］.医学教育，2002，（1）：34-36.

［3］HorowitZ RE，NaritokuW，Wagar EA.Management training for pathology residents［J］.Arch Pathol Lab Med，2004，128（1）：58-63.

［4］邢晓冰，高玲.谈内科临床教学及内科医生的实习带教［J］.中华医院管理杂志，2003，19：560-561．

［5］张玉根，李连平，李武修.加强医院对实习学生的管理［J］.中华医院管理杂志，2002，18：419.

陈斌：川北医学院附属医院麻醉科副教授。

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