双向转诊“梗阻”原因分析及对策探讨

俞晓利

随着我国医疗卫生体制改革的不断深入，“小病在社区、大病进医院、康复回社区”将成为今后主要的就医模式，随之“看病难和看病贵”问题才能得以真正解决。双向转诊制度是实施医疗卫生体制改革的突破方略，但在双向转诊实际运作过程中不尽人意，出现了许多流通不畅的情况。

1 双向转诊“梗阻”原因分析

1.1 医疗机构间经济利益对立

统计资料表明，急、危重及抢救病人社区上转率为100%，而术后或恢复期下转社区继续治疗的病人只占5%[1]。造成这种上转容易下转难，即“单向上转”的根源是利益分配问题。目前我国综合医院和社区卫生服务机构都是独立的经济利益主体，其收入取决于病人和服务项目的多少，因而双方在经济利益上处于对立地位，大医院为了获得更多的收入，不愿意把病人转给社区卫生服务机构。

1.2 病人的权利和大医院的顾虑

现行的医疗保险制度规定，病人有自由选择医院就诊的权利，病人的趋高就医心理形成病人不管大病、小病还是急性病、慢性病都涌向大医院的“马太效应”。从实践来看，参保职工的就医行为多数稳定在2—3家医院中，这种事实上的稳定和制度上的自由成为落实双向转诊的“瓶颈”问题。一些大医院的床位使用率已超过了100%，许多进入康复阶段的病人完全可以转到离家较近的社区卫生服务机构，也可提高医院的床位周转率，但许多病人对社区卫生服务机构的技术不信任，担心转诊会影响治疗的连贯性。转下去医生不放心，病人也不放心。医院有出入院的标准，不符合出院标准、尚未痊愈的病人如果下转到社区，一旦出现问题会涉及医疗责任。另外某些病人的病情具有不可预知性，转诊后很多环节都可能出现医疗安全问题，紧随其后的医患纠纷、医疗诉讼都可能给医院带来很多麻烦，而且目前的法律也没有对这一问题作出明确的责任界定。

1.3 没有规范的双向转诊程序

缺乏程序化的运行机制，即没有转诊流程、转诊标准、统一的转诊单和转诊双方的基本要求。医院没有专门的接诊部门，转诊病人的重复检查，没有优惠措施。

1.4 医保制度对双向转诊制度的支持力度不够

社区卫生服务机构的医疗收费与大医院没有多大差距，且享受医保的病人在社区与大医院就诊报销的比例差距也不大，甚至有些社区卫生服务机构没有医保定点资格，导致许多在社区就诊的病人要两头跑：在社区卫生服务机构看完病，再到大医院取药。因此，一些应该下转到社区继续治疗的医保病人不愿转到社区，不能报销的自费病人往往也选择大医院。

2 对策

2.1 组建医疗集团，加强医疗机构间的合作交流

2.1.1 医院的集团化运作能够实现优势互补、资源共享。大医院与社区卫生服务机构只有在经济利益上达成一致，才能有效地实施双向转诊，引导病人合理流动，在降低患者医疗费用的同时也降低医院的运营成本，这也是一种国际趋势[2]。政府以购买服务的方式支付相关费用，使医院获得补偿。由于医院全面掌握社区卫生服务机构的管理权，在公共卫生无偿服务或低收益服务方面还能得到政府补偿，医院就能积极参与社区卫生服务。如北京市模范社区卫生服务中心汽南社区与北京市复兴医院其房产、财产、人事都是一体，发展双向转诊自然就不存在利益的冲突是成功的试点例子[3]。

2.1.2 双向转诊制度的运作和落实受制于转诊执行者的业务水平，医院要帮助社区卫生服务机构开展技术指导、人才培养、健康教育、慢性病管理等工作。安排中高级职称的医务人员定期到社区巡诊或进驻社区卫生服务机构，协助社区处理疑难病症，开展联合查房、病例讨论、学术报告会和开展示范诊疗等形式，帮助社区提高医疗质量、技术水平和管理能力。鼓励退休医师到社区工作，医院保持其退休待遇不变，提高社区居民对社区卫生服务机构的信任度。接受、安排社区卫生服务机构的卫生技术、管理人员到上级医疗机构进修、学习。在社区卫生服务机构开设医学知识讲座，为社区卫生服务机构医务人员的进修、学习提供方便，并在科研方面提供指导，支持社区卫生服务机构的健康教育工作。

2.2 改革医保支付方式，引导患者合理就医

运用经济杠杆调控病人就医趋势既是顺利开展双向转诊的催化剂，也是最关键的措施，否则都只是在“隔靴搔痒”。将社区卫生服务机构纳入城镇职工基本医疗保障体系，政府要适当拉开社区卫生服务机构与大医院的医疗服务价格差距，参保人员在社区卫生服务机构和大医院就诊时实行不同的医药费用自付比例，就会促使病人理性地使用医疗保险，改变“宁大勿小”的趋高就医习惯，而主动去寻找一种价低、方便、有效的医疗服务，从而引导一些慢性病、常见病、多发病病人向社区卫生服务机构转移，康复期的病人也会自己要求到社区进行康复治疗，以实现通过经济手段来改变病人的择医行为。待时机成熟时，医疗保险机构可与卫生部门联手建立不同医疗机构之间的转诊流程，对不遵守就医流程的病人，医疗保险机构拒绝支付医疗费用来进一步推动双向转诊的实施，同时通过改变支付方式，控制大医院的统揽行为。如澳大利亚的双向转诊具有强制性，必须经过全科医师转介才能看专科医师[4]。

2.3 开设绿色通道，建立规范的转诊制度

医院设立社区卫生服务科，通过社区卫生服务科与邻近的社区卫生服务机构建立双向转诊关系。设立24小时专线电话，为社区卫生服务机构诊治中无法解决的疑难复杂病人的转诊或不能开展的大型检查（CT、核磁共振等）提供便利条件，对上转病人认真做好接诊工作，优先提供科室选择、检查预约、住院安排等。及时将检查结果反馈给患者所辖的社区卫生服务中心（站）。保证双向转诊流程通畅，全科医师转介病人或专科医师下转病人时均应填写统一的上转单或下转单，一式二联，详细介绍病人的病情、目前用药治疗情况或后续治疗，紧急情况时先直接电话联系。对下转病人的健康管理措施必须有明确的社区处理指引。建立转诊反馈制度，对下转的病人，社区责任医生要及时主动随访，医院的经治医生也要介入病人的后续治疗和回访，对下转到社区的病人一旦出现病情变化，社区医生与医院经治医生之间要及时沟通，医院经治医生要及时到社区卫生服务机构指导救治，必要时将病人上转回医院。为减轻双向转诊病人的费用，不得作不必要的重复检查，实现“一单通”[5]。转诊单最好由电脑打印，避免因字迹潦草引起的不便。有条件的的话，可以与有关计算机软件开发公司共同设计开发社区卫生服务双向转诊信息平台系统，实现对上转、下转病人健康资料的网络管理和信息共享。

2.4 严格考核督察，建立长效机制

卫生行政部门及社保机构要强化对医院及社区卫生服务机构双向转诊工作的考核检查和督导，考核病例中是否存在“该转未转”现象；考核下转质量，是否按照下转标准进行；考核转诊优惠措施是否落实；是否贯彻落实住院病人转诊分级查房制度，是否对病人实行跟踪管理。对每项考核赋予权重，量化打分，将考核结果与财政拨款挂钩，以项目完成情况作为向医院及社区卫生服务机构下拨经费的依据，严格考核督察，兑现奖惩，使双向转诊不流于形式。

3 结语

双向转诊制度的实行将使社区卫生服务机构与综合医院、专科医院在优势互补、资源共享的基础上，通过技术纽带和经济纽带，对医疗资源进行科学合理的重组，这不仅使患者能放心地“进社区”，得到优质、便捷的服务，节省费用，使社区病人得到“无缝隙”的连续管理，同时为社区医疗卫生人才的培养和综合医院的蓬勃发展探索一条新路，取得病人、社区、医院的“三嬴”。

[1]杨柳,王健.双向转诊中存在的问题及对策[J].卫生经济研究,2007,(3):31.

[2]刘达恩.组建医院集团的基础与政府的作用[J].中国医院管理,2001,21(1):9-11.

[3]徐哲芳.公立医院与社区卫生服务中心双向转诊形式的思考[J].中国医院,2008,12(6):49-51.

[4]龚伶伶,金琳莉.澳大利亚医疗资源互补共享合作模式对我国推行双向转诊工作的启示[J].中国全科医学,2007,10(8):632-633.

[5]张涛,陈昌贵,黄建,等.综合医院与社区卫生服务机构双向转诊现状[J].浙江预防医学,2006,18(2):57-58.