胰腺疾病内镜治疗方法与技术进展

2010-02-13陈晓星南京医科大学第一附属医院消化科南京210029

中国医疗器械信息 2010年7期

陈晓星南京医科大学第一附属医院消化科 (南京 210029)

由于内镜治疗技术的不断成熟，尤其在胆道疾病内镜治疗的基础上，胰腺疾病的内镜治疗正在不断发展之中，因此胰腺疾病的治疗已从单纯药物治疗发展为药物、内镜介入和手术相结合的综合治疗。而某些胰腺疾病其他方法治疗无明显疗效如慢性胰腺炎(CP)、特发性复发性胰腺炎(IRP)则内镜治疗可获得明显疗效。本文对与胰腺内镜治疗的相关技术、疗效等进行叙述。

1 胰管括约肌切开术(EPS)

EPS是胰腺疾病内镜治疗的最基本技术，它本身可以作为内镜治疗的主要方法，也可以作为其他内镜治疗的基础，即EPS后，其他内镜器械如引流管、支架、网篮等可以经切开的胰管开口很容易地进入胰管内。也可与EST同时应用于急性胰腺炎。

1.1 EPS的适应证

EPS的适应证主要有以下几种(1)慢性胰腺炎(CP)；(2) Oddi括约肌运动障碍(SOD)；(3)胰腺假性囊肿；(4)胰腺分裂伴复发性胰腺炎；(5)胰瘘；(6)急性胆源性胰腺炎EST疗效不佳时；(7)乳头癌或胰头癌胰液流出受阻时。

1.2 EPS方法

常规ERCP胰管造影后确定胰管的位置、方向；同时选择主或副乳头切开。切开刀先插入主或副乳头，切开刀可通过0.018或0.025inch的亲水导丝。一旦导丝插入胰管内则行深插管，造影证实胰管后则行切开，切开方向定为12～1点位置，电流为60W切、凝混合电流；尽量作最大切开，因为胰管的十二指肠壁内段约10mm，故一般切开为5～10mm。如乳头插管困难或较浅则需行预切开，预切开采用针式乳头切开刀将乳头黏膜先行部分切开，再将切开刀沿切开的乳头深入至胰管内同上法再行乳头括约肌切开。也有作者发现如胰管插管困难，可先行胆管括约肌切开术，再行EPS。副乳头切开方法相同。如果同时伴胆管梗阻征象可同时行EST。EPS以后根据具体情况决定是否经切开部位进一步治疗或行鼻–胰管引流。如行鼻–胰管引流则导丝更换为0.035inch的特氟隆导丝，鼻–胰引流管为5F，EPS后当晚禁食，如无胰腺炎、出血或穿孔征象，第二天拔除导管。

1.3 EPS的疗效

EPS作为胰腺疾病内镜治疗的第一步骤其成功率各作者报道有差异，但均可达95%以上，仅个别患者需先行胆管括约肌切开术或针式电切开刀切开后再行EPS。Ell和Costamagne等报道的EPS成功率均为98%。Elton观察了二组患者EPS的疗效，其中一组EPS是主要的治疗方法，共73例，47例(64%)症状完全消失，11例(15%)症状部分消失，4例(5%)短暂缓解，11例无变化；另一组46例为EPS后需行进一步内镜治疗，其中42例(91%)症状完全缓解或部分缓解，仅4例无改变。因此EPS无论单独使用抑或与其他内镜介入方法同时使用治疗胰腺疾病均可获得较好的疗效。

1.4 EPS的并发症

并发症主要为ERCP相关性胰腺炎、胆管炎等。重度出血发生率约0.8%；而EPS所致死亡罕见，仅有一例报道，于EPS后30天死于感染性并发症；尚未见穿孔报道。Elton的一组164例EPS患者，急性胰腺炎仅为1.8%，且为轻～中度胰腺炎，无其他并发症。Kozarek等报道56例接受EPS者，并发症为10%，其中4例为胰腺炎、2例胆管炎。Elton认为凡EPS后置鼻-胰管引流者未出现并发症，而置内支架引流或未行引流者分别出现1例及2例并发症。提示EPS后局部水肿是引起胰腺炎或其他并发症的原因之一。

2 胰管引流术

胰管引流术分为胰管内置管引流术及鼻-胰管引流术二种。是EPS后进一步治疗中最常用的方法。胰管内置管引流系指通过内镜置入胰管内支架从而缓解由于胰管结石狭窄等引起的胰管内压力增高，使胰液排泄通畅、梗阻减轻以至消失、疼痛缓解；而鼻-胰管引流系指将胰液引流至体外，便于对胰液内坏死物或感染物进行冲洗。临床上以胰管内支架置入为主。

2.1 胰管引流术的适应证

(1)急性胰腺炎胰管水肿致胰液排出不畅；(2)胰腺分裂症副乳头引流不畅；(3)胰管括约肌狭窄；(4)慢性胰腺炎时胰管结石、狭窄、假性囊肿形成引起胰液排出受阻；(5) SOD患者行EST后胰管引流不畅者(10)；(6)胰管由于外伤引起破裂等。

2.2 胰管内支架置入方法

大部分患者内支架置管前先行EPS，以便胰管内支架能经主或副乳头进入胰管内。胰管内支架的材料为特氟隆，表面有多个侧孔，每个侧孔相距约为1cm以利引流胰管分支的胰液。在支架的近端，其尖端变细以利于0.035inch导丝通过而不滑动。支架略微弯曲状，可以使支架易于固定在胰管内(改良的猪尾状)；其十二指肠端有一个侧单瓣以防其向胰管近端移位。胰管内支架有5、7和10F直径，根据情况使用最大直径以越过狭窄部；而支架长度(通常为4～6cm)则根据狭窄部位不同来选择。支架置入时常使其尖端越过狭窄部位近端3cm以内。如果5F直径支架也不能通过狭窄部位则需先行扩张器予以扩张。也有作者主张凡有狭窄均需扩张后再置入支架。EPS后表面覆有亲水物的导丝通过胰管狭窄部，导丝前端前进至胰尾端，7F扩张导管或气囊扩张管沿导丝扩张狭窄部。注入造影剂以确定狭窄近端的导管解剖，然后换成特氟隆包绕的不锈钢导丝，退出扩张管，内支架沿导丝被推进管推入胰管内；2个月更换支架一次，总的引流时间可达16个月。

2.3 胰管内支架的疗效

Binmoeller对93例慢性胰腺炎(CP)而伴胰管明显狭窄者进行内支架引流，其中69例(74%)在6个月以内症状完全或部分缓解，而其中60例在随访4.9年仍然无症状复发，作者认为凡早期疗效好的患者均大部分可保持此疗效。Ashby对21例胰管狭窄者进行了42例次ERCP及胰管内支架置放术，86%患者至少在一次治疗后症状明显改善，但维持时间较短，仅约7天左右，可能与置入时间较短(平均仅26.9天)有关。Jacob(12)对18例不完全性胰腺分裂患者进行背侧胰管支架置入术或副乳头切开+背侧胰管支架术，总有效率达60%以上。也有人认为胰腺分裂患者背侧胰管支架置入和副乳头切开可以减少复发性急性胰腺炎，但对慢性腹痛改善不明显。Smits观察了49例CP患者胰管支架的长期疗效，发现82%(40例)临床症状缓解，其中22/40例支架取出后随访28.5个月仍然无复发；认为胰管支架置入术可以长期缓解临床症状。2.4胰管支架的并发症

可分为早期与晚期并发症。早期并发症有出血、急性胰腺炎，发生率约为4～18%，但胰腺炎多为轻～中度水肿型，而且比ERCP后胰腺炎恢复快。此外尚有胆管炎、囊肿感染的零星报道。而远期并发症引起人们的广泛关注，包括支架移位、阻塞、十二指肠降部对侧壁黏膜糜烂及胰管形态改变。Smits报道远期并发症的发生率为55%(27/29)，其中支架阻塞19例，近端移位3例，远端移位6例，十二指肠糜烂2例，未发现胰管形态改变，这些并发症的出现明显影响疗效，常引起症状复发。Ponchon等认为支架移位可以通过熟练的操作避免或纠正之。而支架阻塞可引发急性感染或囊肿形成及主胰管或其分支的慢性改变，其中5F或7F支架的阻塞率最高。支架出现阻塞的时间一般为2～5个月，因此有作者认为每2～3个月更换是必要的。胰管支架引起的胰管形态多类似CP的形态改变，如局部狭窄、弥漫性扩张、分支扩张等，但多数作者经犬实验或临床观察均认为这一改变是可逆的，支架去处后大部分可以恢复。Smith等专门对胰管内支架引起胰管CP样改变进行了长期随访观察，经胰管造影发现支架所致的形态改变发生率为80%，其中有1/3在支架取出后形态改变不能恢复，而这种改变与支架大小、长度及取出时是否开放及支架放置时间无关；推测其发生机制为支架阻塞、支架引起分支阻塞、机械压力或对支架反应导致的上皮损伤。也有作者对支架阻塞物进行分析，发现主要为蛋白，其他尚有细菌、钙沉积及反流的胆汁等；因此对于支架的材料和新型支架的设计值得进一步研究。Sherman等应用ERCP和内镜超声观察发现56%支架取出时胰管形态改变，而68%支架周围胰实质出现2～10mm低回声带、不均匀性及囊状改变，表明支架区域出现胰实质性改变；推测这种实质性改变可能为胰实质性水肿，因为部分患者的改变可以消失。有作者建议在胰管正常的情况下，支架置放时间应短于10天为宜。

3 胰管扩张术

胰管扩张术系指对主胰管狭窄部位进行的器械扩张。常常不作为单独治疗应用，而与其他方法如取石术或支架置入术配合应用，可分为气囊扩张术和探条式扩张术，前者应用更为广泛。器械为胰管气囊扩张器或胰管逐步扩张管，也选用胆管扩张器者。良性病变常用气囊扩张器，而恶性病变需置管引流前则常用胰管逐步扩张器。方法为胰管造影后了解胰管狭窄部位，先行EPS，然后插入导丝先行探路，导丝插入必须缓慢，不可用力，否则有致胰管破裂的可能。在X线透视情况下当导丝前端越过狭窄部位时，选择5～7F导管先行通过狭窄段，更换标准导丝(0.035inch)后退出导管，根据狭窄程度及部位不同选用不同的扩张器械；如用气囊扩张器，则气囊内常常充入50%造影剂，气囊内压力可以人工控制或测压法控制，也可以用特殊的增压泵设备；扩张时间为30s至3min内，可行1次或数次扩张。有作者认为待气囊的腰部完全消失即可，也有作者则持续扩张至达到预先确定的压力和时间，逐步由小到大，最大不超过10F。如果扩张失败，可以试用Soehendra支架回收器，其导管有坚固的金属螺旋装置，不会弯曲，前端可以经导丝顺时针旋转进入狭窄段，逆时针旋转则退出，进而可以置入支架。

胰管扩张的疗效很难评价，因为常常同时行胰管内支架或导管长期引流。胰管扩张术的并发症可为扩张时腹痛、胰管穿孔、胰腺炎或Vater壶腹部撕裂等，常常可以非手术方法处理。

4 胰管结石清除术

胰管结石多位于胰头或胰体部胰管狭窄的近侧段或嵌顿于胰管内，经内镜取石不宜成功。对于较大结石的嵌顿或内镜取石失败者行辅助碎石后再行内镜取石则成功率明显增加。具体方法为胰管造影发现胰管结石则行EPS及胰管狭窄部位扩张术，选择合适大小的取石网篮套石或气囊牵石。网篮适用于结石较大呈单个或数个，气囊适用于结石较小而数量较多时，气囊的最大优点是不会嵌顿。Smits等对53例CP者胰管结石内镜治疗进行了长期观察，79%(42例)结石清除成功，而其中90%(38例)症状缓解，25%结石复发，其中10/13例可再次内镜治疗，仅9%出现操作相关的并发症，死亡率为0。因此胰管结石的内镜治疗是安全有效的。如果结石较大不易取出，则可以通过机械碎石器将结石破碎后再通过上法取出；也可以通过液电碎石(EHL)或体外震波碎石(ESWL)法(25)将结石粉碎后再取出。ESWL应用较多，经2～5次治疗后再行内镜取石。部分患者经ESWL后结石也可自行排出，腹痛症状即可缓解，长期随访无症状。ESWL的成功率为76～100%；结石清除率为52～90%，此法疗效好，无明显并发症。Ohara等对32例CP患者伴MPD结石进行前瞻性ESWL治疗，所有患者结石均破碎至3mm或以下，75%结石完全清除而无需内镜清除，ESWL后MPD直径明显缩小，79%患者随访(平均44个月)上腹部及背部疼痛缓解。作者认为ESWL是安全有效的，对CP伴MPD结石时是首选的治疗方法。Howell等认为ESWL治疗胰管结石后约有25%患者不能完全清除结石，而需要直接碎石。作者采用10F胰管子镜对6例ESWL治疗失败者及手术治疗后复发者胰管内结石进行了液电碎石术，结果除一例外均达到胰管内结石部分或完全清除，无并发症，术后至少6个月疼痛完全缓解。认为液电碎石术可以治疗常规方法难以处理的胰管结石，但例数尚少，应进一步观察。

5 胰腺假性囊肿引流术

胰腺假性囊肿是指胰液积聚在胰腺内或胰腺旁，伴或不伴坏死或出血，被一层纤维组织壁包绕，是胰腺炎的常见并发症之一。7～15%的急性胰腺炎及20～25%的慢性胰腺炎可以并发假性囊肿。虽然部分假性囊肿可以消退，但慢性胰腺炎时消退不常见(<10%)。持续的囊肿可以导致感染、囊肿破裂和疼痛、恶心呕吐等症状。传统的治疗方法是手术引流，但内镜技术的发展已经使假性囊肿内镜引流这一微创治疗成为可能。

5.1 胰腺假性囊肿内镜引流适应证

凡假性囊肿与主胰管相通或直径>6cm之囊肿其囊壁与胃或十二指肠壁紧贴经内科保守治疗至少4周无效，而无内镜禁忌或严重出血倾向者均可以使用内镜引流术。术前细致的CT、B超定位、EUS检查避开大血管则是提高成功率减少并发症的关键。

5.2 经乳头假性囊肿引流术

ERP后如果证实胰腺假性囊肿与MPD相通则首选经乳头置内支架引流术，胰管支架大小为5～10F，一般用7F，5F用于MPD狭窄者；支架长度根据各种假性囊肿位置、大小而不同以提供足够的引流。先行EPS，将一根直径0.032～0.035inch导丝引入胰管并直接进入囊腔内，支架沿导丝由推进管推入，一般用一根支架引流。如有MPD狭窄则先行扩张，再置入支架越过狭窄，但不进入囊内，囊液可由梗阻解除而自行吸收。治疗时间3周～8个月，如果ERP证实囊肿消失或造影剂从囊肿引流无障碍则可以取出支架。如果囊肿未消失，则每6～8周更换支架。也有作者主张可以先行鼻-囊引流，以利于生理盐水冲洗囊内的坏死物质、脓肿等，待5～10天后则以经乳头内置管取代鼻-囊引流管。

5.3 经壁囊肿引流术

如果假性囊肿大于6cm，而紧邻十二指肠壁或胃壁(间距<1cm)，而且内镜检查发现十二指肠壁或胃壁有明显的假性囊肿压迫所致的隆起则可以考虑经壁假性囊肿引流；在膨隆最明显处用针式导管穿刺，然后注入造影剂以期证实；用针刀在黏膜上切一个小切口，用0.035inch导丝引入囊内，用标准乳头切开刀扩大切口或行气囊扩张，后将10F支架推入囊腔内；如果囊肿内有坏死物，则用鼻–囊引流管引流，生理盐水冲洗，2～7天后更换内支架引流，如有胆道梗阻或黄疸则同时行胆道支架引流。也有作者应用Seldinger技术；即穿刺针为200cm长，18～19G，其内可插入0.035inch之导丝，穿刺入黏膜壁，换用0.018inch导丝通过穿刺针进入囊腔内，退出针，换5F导管及0.035inch导丝插入，用8mm气囊扩张，然后置入二根10F支架引流。此法对黏膜壁损伤小、安全性高。假性囊肿引流后3～6周随访一次，3个月内行B超或CT检查决定囊肿是否消失，如果囊肿完全消失则取出支架；如囊肿仍然存在，则更换支架。

5.4 假性囊肿引流的疗效

一般认为如果囊肿既适宜经壁引流又与MPD相通则先考虑经乳头引流，因为此法操作方便，安全性高复发率低。Binmoeller等报道33例经乳头引流操作均成功，经壁引流20/24例成功，不成功的原因主要为出现并发症。操作成功者94%囊肿消失。Catalano等报道21例患者33例次经乳头引流操作均成功，37个月随访76%仍然未复发，作者还认为存在胰管狭窄、囊肿>6cm、囊肿位于胰体部及囊肿病程6个月内者引流易于成功。Smits则认为经十二指肠壁引流比经胃壁引流成功率高。也有作者认为如果胃肠壁均有隆起可同时行胃肠壁置管引流，如囊肿与MPD相通，也可同时经乳头置管引流，形成双重或三重引流。主胰管破裂经内置支架引流也取得了良好的长、短期疗效，无死亡与囊肿的复发。

5.5 假性囊肿内镜引流的并发症

内镜下假性囊肿引流技术成功率可达92～96%。多数作者认为经乳头胰管假性囊肿引流的主要并发症为轻度急性胰腺炎，经保守治疗很快痊愈。经胃或肠壁囊肿引流可出现较多甚至严重的并发症。近期并发症可有出血、囊腔感染、穿刺破周围脏器等；尤其经胃壁引流囊肿易并发出血，可能系由于胃壁血管丰富有关。为了避开胃壁的大血管、减少并发症，并准确地穿刺囊腔，Giovannini等采用内镜超声引导下的囊肿穿刺，均获成功，无出血并发症发生；因EUS在假性囊肿引流的定位是必要的，建议有条件时应采用EUS下的定位穿刺。此外，Monkemuller等认为采用Seldinger技术穿刺胃肠壁引流假性囊肿，其并发症与电切组相比明显减少，而且程度减轻，可能系由于Seldinger技术仅需一个小穿刺孔，因此组织损伤小，出血穿孔的发生率明显下降。远期并发症为引流管阻塞、脱落及假性囊肿的复发。引流管阻塞、脱落可以重新更换引流管。Smits的一组37例假性囊肿引流成功率为94%，与操作相关的并发症为16%，其中出血3例，穿孔2例，窒息1例，无死亡；与支架相关的并发症为19%，其中支架阻塞感染2例，支架移位4例，支架扭曲1例；复发率为8.8%。总之，胰腺假性囊肿内镜引流技术成功率高，假性囊肿消失率高，并发症与复发率低，均与手术相仿；而对患者损伤小，是临床上值得推广应用的方法。

6 胰腺疾病的内镜注射技术

系指内镜超声引导下腹腔神经阻滞术(EUS-CPN)及内镜超声引导下胰腺肿瘤局部注射治疗。前者主要用于胰腺癌或慢性胰腺炎患者的顽固性腹痛，是一种腹腔神经丛的化学性切除。

6.1 内镜超声引导下的腹腔神经阻滞术

EUS-CPN系指在线阵内镜超声引导下将药物注射入腹腔神经丛区域，用于治疗由胰腺癌、慢性胰腺炎等引起的剧烈腹痛。常用药物有2%利多卡因、0.5%布比卡因或曲安奈德注射液。操作方法与超声引导下细针穿刺术类似，而准确定位非常重要。如腹腔干根部位在屏幕上刚刚消失而腹主动脉仍然显示，这是神经节位置的重要影像标志。将22G的穿刺针送入腹腔干的一侧，注意应回抽注射器观察有无回血。常先注入10ml布比卡因，再注入40mg曲安奈德，注射后在屏幕上可见高回声云雾。在另一侧神经节部位作同样的操作一次。Gunaratnam等观察了58例胰腺癌伴腹痛患者EUS-CPN的结果，发现78%患者EUS-CPN治疗后疼痛分数下降，无大的并发症。Gress等观察了90例CP伴腹痛患者EUS-CPN的疗效，其中55%达到明显改善，术后平均疼痛分数由8降至2。因此该法是治疗晚期胰腺癌、CP患者疼痛的安全、高效、经济的镇痛方法。

6.2 内镜超声引导下胰腺肿瘤局部注射术

由于晚期胰腺癌广泛转移往往已经失去手术机会，全身化疗效果差、副反应重，而内镜超声引导下穿刺肿瘤局部注射药物定位准确、穿刺路径短、副反应小。常用化疗药物如丝裂霉素、氟尿嘧啶等, 也可以使用免疫增进剂。Chang等已报道在内镜超声下局部注射进行细胞移植以治疗进展期胰腺癌，取得了较好的效果。该法是值得进一步发展的内镜超声介入法。还可以用碘125粒子植入术治疗不能手术的晚期胰腺癌。

7 并发症防治

胰腺疾病内镜治疗的并发症较胆道疾病为高，约为10～25%。常见的并发症尤多见于长期(副)胰管内支架引流患者，如支架阻塞、移位、胰管破裂以及假性囊肿形成等。长期(副)胰管支架引流可导致胰管不规则(49%)、变窄(35.5%)、侧支胰管扩张(15.5%)以及胰管周围纤维化、萎缩等形态学改变。

长海医院近十余年7328例次诊断和治疗性ERCP共发生并发症者79例次，发生率为1.04%，死亡2例，死亡率0.03%，诊断性ERCP并发症主要为急性胰腺炎(0.66%)，其次为化脓性胆管炎(0.33%)，与插管困难，反复显影，注造影剂过量及过多有关。刘少杰等ERCP检查208例病人，术后出现血淀粉酶升高30例，占14%，其中并发急性胰腺炎2例。长海医院观察了117例胰腺疾病患者ERCP术后4h、24h血淀粉酶水平分别为292.4±319.6U/L及226.5±262.9U/L，明显高于术前水平(180.7±106.4U/L，P<0.01)，亦明显高于对照组相同时间水平(252.1±235.2及187.8±218.3 U/L，P<0.05)，其中10例患者发生急性胰腺炎(8.5%)，亦明显高于对照组(3.5%，P<0.05)。

为预防化学性胰腺炎发生，我国学者也进行了大量研究，除严格控制造影次数及造影剂用量，对已有胰腺疾病的患者，可术前注射生长抑素或甲磺酸加贝酯等予以预防。

治疗性ERCP并发症主要为出血、穿孔及化脓性胆管炎，与操作、黄疸及糖尿病有关。长期(副)胰管内支架引流患者可发生支架阻塞、移位、胰管破裂及假性囊肿形成等并发症，也可导致胰管不规则(49%)、变窄(35.5%)、侧枝胰管扩张(15.5%)、胰管周围纤维化、萎缩等。绝大多数发生并发症患者可经内镜治疗及内科保守治疗得以痊愈(94.74%)仅极少数病人需外科手术治疗。