延边大学附属医院门诊抗菌药物不合理用药实例分析

玉顺子

延边大学附属医院药剂科（133000）

为了及时发现和纠正临床不合理使用抗菌药物现象，根据《抗菌药物临床应用指导原则》及《处方管理办法》的规定，对门诊处方中收集的具有代表性的不合理使用抗菌药物临床实例，进行详细的用药分析。处方分析中发现一张处方往往出现多种用药错误，为了方便分析，本文以处方中主要的用药错误进行分类分析，希望能通过分析这些实际病例，提供用药经验，以促进抗菌药物合理应用，保证患者用药安全、有效、经济。

1 无指征使用抗菌药物

通过分析发现出现最多的用药错误是无指征使用抗菌药物，分析报道如下。

1.1 例1

患者女性，47岁，临床诊断为哮喘。处方：生理盐水250mL+洛美沙星0.4g/×3，用法：1次/d，静脉滴注。用药分析：哮喘发病可能与变态反应、气道炎症、气道反应性增高及神经等因素及其相互作用有关，与感染无直接关系。治疗应以脱离变应原及缓解和控制哮喘发作为主，使用洛美沙星，缺乏用药依据。

1.2 例2

患者女性，15个月，临床诊断为喘支，处方为：5%葡萄糖150mL+头孢呋辛0.7g/×2，用法：1次/d，静脉滴注。用药分析：喘息性支气管炎的主要病因为病毒呼吸道感染，而抗菌药物对病毒无效。使用头孢呋辛，缺乏用药依据。

1.3 例3

患者女性，36岁，临床诊断为发热，处方为：左氧氟沙星0.3g+地塞米松5mg /×1，用法：静脉滴注。用药分析：发热原因很多，不能作为细菌感染的指征，使用抗菌药物，缺乏用药依据。

1.4 例4

患者女性，57岁，临床诊断为肝硬化，处方为：①生理盐水100mL+泮托拉唑40g/×1，用法：静脉滴注。②生理盐水100mL+帕珠沙星0.3g/×1，用法：静脉滴注。用药分析：诊断为肝硬化，无细菌感染的证据，使用帕珠沙星，缺乏用药依据。

1.5 例5

患者女性，39岁，临床诊断为待查黑痣，处方为：①红霉素肠溶胶囊0.125g×48，用法：0.5d口服3次；②氧氟沙星凝胶10g×1，用法：2次/d，外用。用药分析：待查黑痣，无法判断其是否有细菌感染，而处方为口服全身用药加局部使用抗菌药物，缺乏用药依据。

1.6 例6

患者女性，61岁，临床诊断为散光，处方为：左氧氟沙星眼液5mL×1 用法：4次/d，点眼。分析：散光患者并没有细菌感染，缺乏用药依据。

1.7 例7

患者男性，37岁，临床诊断为突发性耳聋，处方为：①5%葡萄糖250mL+丁咯地尔0.2g×1，用法：1次/d，静脉滴注；②生理盐水250mL+头孢哌酮/舒巴坦4.0g×1，用法：1次/d，静脉滴注；③地塞米松5mg×1，用法：1次/d，加壶。分析：突发性耳聋的发病原因可能与以下几个因素有关：病毒感染、血流障碍、内耳功能性改变及精神高度紧张、情绪过于激动、工作压力过大、过于劳累、剧烈咳嗽、喷嚏、捏鼻鼓气等。孙建松等[1]对316例突发性耳聋患者进行颅脑MRI检查发现，56（17.72%）例患者存在不同程度脑梗死，基底节区域或小脑前下动脉损害缺血是引起突发性耳聋的病因之一。常用治疗方法是应用扩血管药、降低血液黏稠度药、神经营养药等。使用抗菌药物缺乏用药依据，只有细菌性感染引起的中耳炎等可使用抗菌药物。

2 选药不当

2.1 例1

患者男性，3.5岁，临床诊断为上感，处方为：5%葡萄糖250mL+阿奇霉素0.2g/×2，用法：1次/d，静脉滴注。用药分析：上呼吸道感染病原体一般是病毒，大多数症状在5～7d内消失，通常不需使用抗菌药物，但3～13岁儿童由细菌感染所致的急性咽痛更常见，为30%～40%[2]。如果是扁桃体炎，具备发热38℃以上、颈淋巴结肿大伴疼痛、扁桃体有渗出物且无咳嗽等诊断特征，可诊断为化脓性链球菌感染。3～14岁的咽痛患儿由化脓性链球菌感染引起的可能性大。化脓性链球菌，应首选青霉素，如青霉素过敏者可口服罗红霉素。该患者处方中没有标注青霉素过敏，并且注射用阿奇霉素说明书的儿童用药项标注“儿童或16岁以下患者使用本品的安全性尚不清楚”，而该患者3.5岁，不宜选用阿奇霉素。

2.2 例2

患者男性，56岁，临床诊断为梅毒，处方为：生理盐水250mL+头孢匹胺2.0g/×6，用法：1次/d，静脉滴注。用药分析：梅毒的病原体为梅毒螺旋体，应首选青霉素，次选红霉素或多西环素。头孢匹胺的对革兰阳性菌和阴性菌有广谱抗菌作用，适应证中没有梅毒螺旋体，属于选药不当。

2.3 例3

患者男性，3岁，临床诊断为咽炎，处方为： 5%葡萄糖150mL+哌拉西林舒巴坦1.25g/×1用法：1次/d，静脉滴注。分析：急性咽炎的病原菌主要为A组ß溶血性链球菌，少数为C组或G组β溶血性链球菌[3]。治疗应首选青霉素G，青霉素过敏可选红霉素等大环内酯类，也可选第一代或底二代头孢菌素。哌拉西林舒巴坦属于广谱抗菌药物，主要用于铜绿假单胞菌和各种革兰阴性杆菌所致感染，属于选药不当。

2.4 例4

患者男性，47岁，临床诊断为急性阑尾炎，处方为：①生理盐水250mL+氨曲南1.0g/×1 用法：静脉滴注；②替硝唑200mL×1 用法：静脉滴注。

分析：急性阑尾炎的可能致病菌为肠杆菌科细菌、肠球菌属等需氧菌和拟杆菌属等厌氧菌感染的混合感染，应选覆盖肠杆菌科细菌、肠球菌属等需氧菌和拟杆菌属等厌氧菌。氨曲南对大多数需氧革兰阴性菌具有高度的抗菌活性，具有良好的抗菌作用，但对某些除铜绿假单胞菌以外的假单胞菌属和不动杆菌属的抗菌作用较差，对葡萄球菌属、链球菌属等需氧革兰阳性菌以及厌氧菌无抗菌活性，所以选择氨苄西林或头孢呋辛更为合适，属于选药不当。替硝唑可用价格比较低的甲硝唑代替。

2.5 例5

患者男性，43岁，临床诊断为头外伤，处方为：①破伤风抗毒素1500U×1，用法：脱敏肌内注射；②生理盐水250mL+帕珠沙星0.3g/×3，用法：静脉滴注。分析：头外伤预防用药应以预防金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、A组溶血性链球菌为主，应首选青霉素G，次选一代头孢菌素。帕珠沙星属于广谱抗菌药物，适用于敏感细菌所引起的慢性呼吸道疾病继发性感染、泌尿道及生殖道感染。卫生部[2008]48号文件和2009年3月《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》[3]指出应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。

2.6 例6

患者男性，12岁，临床诊断为胃肠炎，处方为：①生理盐水250mL+克林霉素0.4g×1，用法：1次/d，静脉滴注；②5%葡萄糖250mL+水溶性维生素2支+10%氯化钾0.4g/×1，用法：1次/d，静脉滴注。分析：选药不当，克林霉素适用于链球菌属、葡萄球菌属及厌氧菌感染所致的吸入性肺炎、脓胸、肺脓肿、骨髓炎、腹腔感染、盆腔感染及败血症等，伪膜性肠炎与腹泻的发生是使用克林霉素期间可能出现的较严重的不良反应，所以胃肠炎不应选用克林霉素。

2.7 例7

患者男性，13d，临床诊断为新生儿肺炎，处方为：头孢克肟胶囊50mg×10，用法：1/4d，3次口服。分析：选药不当。新生儿胃生理容量小，胃的幽门括约肌收缩较强，喷门括约肌较弱，以致胃内容物易反流入食道引起呕吐，口服给药，稍有不慎，极易被吐出而剂量不准，并且新生儿对药物的吸收量及吸收速率不规则，稍有不慎，容易出现剂量不足或超剂量引起不良反应。而采用静脉注射给药，吸收快，起效也比较快，药效也比较可靠。头孢克肟胶囊在6个月以下儿童的安全性和有效性尚未确定，所以应选择更安全有效的抗菌药物。

3 用药方法不当

3.1 例1

患者女性，30岁，临床诊断为附件炎，处方为：生理盐水250mL+头孢西丁3.0g/×3，用法：1次/d，静脉滴注。用药分析：青霉素类、头孢菌素类、大多数非典型β-内酰胺类及克林霉素属时间依赖性抗菌药物，其杀菌效果主要取决血药浓度超过所针对细菌的最低抑菌浓度（MIC）的时间，此类生素无抗菌后效应（PAE），其应用原则是每隔3～4个半衰期给药1次，每日用药总量分3～4次给药，而不应将每次剂量增大而而减少给药次数。注射用头孢西丁钠血浆清除半衰期为1h，正确用法应为1～2g/次，3～4次/d。单次用药剂量过大容易引起不良反应，1次/d的用法，则不能保证血药浓度超过所针对细菌的最低抑菌浓度（MIC）的时间，达不到杀菌的目的，还容易造成耐药菌的产生。

3.2 例2

患者女性，25岁，临床诊断为咽炎、右咽峡炎，处方为：阿奇霉素0.25g×18，用法：4/d口服。用药分析：用法不明确（是4片/d？还是4次/d？）。阿奇霉素半衰期为41h，成人口服0.5g，1次/d即可。单次剂量过高可能增加不良反应的发生，半衰期长的药物用药次数过多容易引起药物蓄积中毒。

4 预防用药不合理

患者男性，43岁，临床诊断为双扁桃体术后，处方为：生理盐水250mL+美洛西林钠4.0g/×5，用法：1次/d，静脉滴注。分析：①选药不正确，扁桃体可能致病菌为溶血性链球菌，应选青霉素G，可选头孢一代或二代，而美洛西林钠用于大肠埃希菌、肠杆菌属、变形杆菌等革兰阴性杆菌中敏感菌株所致的感染；②用药时机不正确，扁桃体摘除术预防用药应在手术前0.5～2h用药，而不应是术后给药；③用药时间过长，扁桃体手术一般属于清洁-污染手术，预防用药时间为24h，必要时可延长至48h，不必在手术后用药5d，如果术前有感染的除外；④用法用量不正确，美洛西林钠属于时间依赖型的抗菌药物，一般应3～4个半衰期投药1次，静脉滴注美洛西林钠的血消除半衰期为40min，1次/d的用法不正确，应为2～6g/d，分3～4次给药。

通过以上分析，临床存在很多抗菌药物的不规范使用现象，往往一张处方出现多种不合理用药现象，包括无指征使用抗菌药物、选药不当、用药方法不当、预防用药不合理等，药师从抗菌药物的抗菌谱、药代动力学、药物相互作用、不良反应、配伍禁忌等方面充分发挥自身优势，能够及时发现临床不合理应用抗菌药物现象，提高医师使用抗菌药物水平，确保患者用药安全、有效、经济。

[1] 孙建松,漆一飞,程永华等.突发性耳聋与脑梗塞的相关性研究[J].中国现代医药杂志,2008,10(5):33.

[2] 李大魁,盛瑞媛,刘晓清等.[澳]治疗指南:抗生素分册[M].北京:化学工业出版社,2006:163.

[3] 卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S].卫医发[2004]285号.