pyrford式张力带钢丝内固定治疗髌骨骨折

2010-02-12彭育志郭善红林小容黄玉良

中国医药指南 2010年22期

关键词：粉碎性髌骨钢丝

彭育志郭善红林小容黄玉良

1 广东省惠东高潭镇卫生院（516336）

2 广东省博罗县柏塘镇卫生院（516000）

3 广东省惠东县人民医院（516300）

4 广东省惠州中心人民医院（516001）

髌骨骨折在乡镇常会遇到，属于关节内骨折，以往多采用手术切开复位双轨单独张力带钢丝，AO张力带钢丝环扎等方法内固定，高潭镇卫生院对收治的87例髌骨骨折并移位超过3mm，采用切开复位pyrford式张力带钢丝内固定进行观察治疗并对其中54例患者进行1～2年的随访，结果疗效满意。

1 临床资料及手术方法

1.1 临床资料

本组观察资料由2005年1月至2007年2月共87例，年龄在25～63岁，均为新鲜骨折，其中闭合性骨折57例（占65.51%）、开放性骨折30例（占34.44%）。其中粉碎性骨折38例，横行骨折46例，纵行骨折3例。

1.2 手术方法

①切口及显露：髌内侧弧形切口，在深筋膜层剥离，向两侧拉开皮瓣以显露髌骨及股四头肌腱。②手术：显露全部骨折片，清洗关节腔内的积血。在近侧骨折片上距中垂线两侧1～1.5cm处于偏关节面平面上各钻一孔，以克氏针从此孔将整复后的髌骨贯穿，至髌韧带处。③以直径1～1.2mm钢丝绕两针环形固定或分别绕两针做“8”字固定，将针上下两端剪去并折弯向关节面。

1.3 功能锻炼与随访

髌骨骨折的患者应在早期疼痛稍减轻后就开始练习股四头肌的等长收缩，每小时不少于100次，以防止股四头肌粘连、萎缩、伸膝无力，为下地行走打好基础。如无禁忌，应随时左右推动髌骨，防止髌骨的关节面粘连。同时要练习踝关节和足部关节的活动。膝部软组织修复愈合就可开始练习直腿抬高。伤口拆线后，如局部不肿胀、无积液，可带着石膏托扶双拐下地，但患肢不要负重。4～6周去除外固定后，开始练习膝关节的屈伸活动。经过长时间的固定，膝关节都会有不同程度的功能障碍，主动屈膝较难，可先采用被动活动的形式，如在别人的帮助下屈曲膝关节，或让患者坐在床边，将患肢伸出床沿，在踝部压3kg左右的沙袋，静坐l 5min左右，2～3次/d。然后再逐渐过渡到主动运动。同时，被动运动要根据患者的情况而定，不要强求屈伸，以免引起新的损伤。与此同时患者每天还可躺在床上做膝关节的主动屈伸活动，再逐渐开始做下蹲活动练习膝关节的屈伸。随访通过术后第1天膝关节X线片正侧位片，第1个月膝关节X线片正侧位片，2个月、半年随访复查X线片。患者自觉症状和膝关节功能与健侧对比。

2 结果

结果显示：手术时间为17～45min，平均时间为27min；骨折愈合时间在35～63d，平均48.3d，未发现迟愈合或不愈合；手术87例患者有82人达解剖复位占95%；功能恢复：85例术后未行石膏固定，28d后能屈膝90°以上，未发现关节活动范围受限，2例较重粉碎性骨折石膏固定21d功能锻炼，恢复良好，未发现髌骨坏死及疼痛等情况。

3 讨论

髌骨的主要功能是保护与稳定膝关节，传递股四头肌的力量，增加股四头肌腱的作用。在运动创伤中是较易发生骨折的部位。髌骨骨折多在以下3种情况下发生：①直接暴力：摔倒跪地或膝对撞是最常见的损伤动作。这时髌骨多出现无错位的星芒状骨折。②间接暴力：a.股四头肌纵向用力牵拉，最常见的骨折部位是髌骨下极横折。b.股四头肌纵向用力牵拉的同时加上使膝部外翻的作用力，髌骨发生边缘部的纵形骨折。c.膝内外翻时髌骨内侧支持带的被动牵拉会导致髌骨内缘的骨折。③髌骨疲劳骨折，是多次较小的髌骨受力所致的逐渐发生的骨折。除了髌骨的疲劳性骨折外，急性髌骨骨折后一般都有膝关节的肿胀、疼痛和膝关节活动受限等。

我们采用pyrford式张力带钢丝内固定治疗髌骨骨折，主要有以下优点：

3.1 手术操作简单、时间短、创伤小

由于本法是暴露髌前筋膜后即可行内固定，无需因穿过克氏针及观察其位置而进一步使骨折与髌前筋膜的错位而进一步损伤血运，在很大程度上缩短了手术时间，平均手术时间只有25min，同时也减少了手术中的创伤。

3.2 复位良好

髌骨骨折多直接暴力所致，骨折移位相对较少，采用本法可以较底限度地暴露骨折端，无需剥离髌前筋膜，避免了在剥离过程中增加了骨折分离和塌陷更容易达到或接近解剖复位，也避免了旧方法因骨折复位困难而切除髌骨，造成股四头肌肌力减弱，骨化形成，日久而引起创伤性关节炎的发生[1]，pyrford式张力韧带钢丝较其他方法更适合髌骨粉碎性骨折[2]。横断性骨折分离大，边多齐，骨折线单一，缺损少，通过χ2检验横断骨折解剖复位明显高于粉碎性骨折[3]，和我们的方法验证是同样结果。

3.3 可行早期功能锻炼

因pyrford式张力韧带钢丝中钢丝环绕部分可对抗部分髌骨周围的张力，从而使骨折面向髌骨的中心聚合，而术中矩形缝合部分乃为张力带所在，从而避免了患者屈膝时造成骨折向前成角，有效固定了髌骨。通过尸检结果显示，此法内固定的强度明显优于改良张力带钢丝内固定的方法[4]，而对患者进行早期康复训练，有利于其关节面的调整接触和关节功能的恢复。