心血管内科专职临床药师的工作模式探讨

郑观芸，祝培友，刘丽娟，孙京峰，蒲兵，谢法东（.山东淄博市第一医院药剂科，淄博市 5500；.山东省立医院药剂科，济南市 500）

随着现代医学的迅速发展和患者对医疗服务水平的更高要求，开展临床药学工作已是必然趋势，也是我国医疗卫生体制改革的一个重要方面。正如我国著名药学专家刘国杰教授指出的那样：“临床药学是面向病人，以病人利益为中心的实践科学，特点在于它的临床实践性，尽力保证病人用药的安全、有效及在用药上的方便与价格便宜，并能使药师在工作中始终和病人站在一起”[1]。临床药师作为医疗团队中的一员，需要与医师、护士密切协作，共同为患者提供保健服务。笔者通过与临床医师一起查房，重点关注临床药物治疗方案，从药理学、药剂学、药物经济学角度对临床所用药物进行分析，及时发现查房中存在的用药问题并提出处理意见，以及反馈临床药品的供需情况，为临床医师拟定或修订药物治疗方案提供帮助。同时，通过临床查房的具体实践，探讨符合我国实际及心血管内科特点要求的临床药师工作模式。

1 临床药师在心血管内科病房中的重要性

心血管内科患者的病情多较凶险、变化快，用药较复杂、品种繁多，易发生药物相互作用，是院内病情较复杂的科室。心血管内科是淄博市第一医院（简称“我院”）的重点科室，有多位资深专家，医疗质量高，用药规范，平时又较注重专业学习，很有利于临床药师水平的提高。在医疗过程中，临床医师随时需要药师提供与药品相关的基本信息服务；在药物治疗过程中遇到与药品有关的疑难问题时，还希望药师能给出有效的建议[2]。药师在全程化药学服务过程中，通过宣传用药知识，参与临床药物治疗，开展药物咨询等措施，在提高患者用药依从性、促进合理用药、防止药源性疾病的发生等方面都起着重要作用。

2 临床药师在心血管内科病房的工作模式

临床药师是运用系统的临床药学专业知识与技能，参加与临床药物治疗和药学监护等相关的药学技术工作，与医师、护士合作，共同发现、解决、预防潜在的或实际存在的用药问题，促进合理用药，尽力维护患者免受或减轻、减少与用药有关的损害，维护患者公平、合理应用药品权益的临床型药学专业技术人才[3]。临床药师应是专科化的[3]。我院临床药师每周一至周四上午参与临床查房，大体了解病区患者的疾病情况，并解答查房过程中医师提出的用药问题，结合患者的实际情况与医师共同商量和调整治疗方案。将用药情况复杂、疗效欠佳以及新入院患者的床号、病历号记录下来，作为药学监护的重点对象。下午返回病房对重点患者进行药学查房。药学查房的工作内容包括：对新入院的患者进行常规的用药教育，使患者如实掌握自己所用的药物，以及可能发生的不良反应、用药注意事项等；对重点患者回访，详细询问患者的用药情况、药物疗效、不良反应等；通过病历、实验室检查结果和其它相关检查报告，了解患者重要脏器的功能情况，对药物治疗作出初步的药学评价；建立查房记录，分析和记录患者病情发展、药物治疗情况及查房时提出的用药建议。每周五写一份周小结，及时总结经验。每月关注2位重点患者，为其建立药历，全程跟踪患者住院期间的药物治疗情况，制订药物监测计划，实施治疗药物监测，调整用药方案，努力实现个体化给药，及时纠正不合理用药，充分保障患者用药安全、有效。

3 临床药师在心血管内科病房中的工作实践

3.1 临床药师是临床医师的参谋

3.1.1 提供药物信息。在心血管内科病房，患者年龄偏大，各脏器功能减退，并发症多，医师在选择药物进行治疗时，一般多希望能迅速改善患者的危重病情，注重药物疗效，而对患者本身的机体状况或禁忌证等情况关注相对较少。所以，在协助医师制订用药方案时，临床药师会更多注意药物治疗的个体化。如，某女性患者，83岁，因“胸闷1周”于2008年11月20日入院。既往体健。入院查体：体温（T）36.5℃，脉搏（P）每分钟80次，呼吸（R）每分钟20次，血压（BP）130/70 mmHg（1 mmHg＝133.322 Pa），眼睑轻度水肿，巩膜苍白，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心率每分钟80次，心尖区可闻及3/6级收缩期杂音，双下肢轻度水肿。辅助检查：心电图（ECG）示大致正常。入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、老年瓣膜退行性变、心功能Ⅲ级（NYHA分级）。2008年11月23日血常规示：血红蛋白53 g·L－1，红细胞2.41×1012·L－1，红细胞比积16.7%，平均红细胞体积69.3 fL，平均血红蛋白量22.10 pg，铁蛋白8.07 ng·L－1；尿常规、血脂、血生化、肝功能、甲状腺功能、肾功能均正常。药物治疗给予单硝酸异山梨酯50 mg，po，qd，美托洛尔缓释片23.75 mg，po，qd，阿司匹林0.1 g，po，qd，缬沙坦80 mg/氢氯噻嗪12.5 mg（复方制剂，由缬沙坦80 mg、氢氯噻嗪12.5 mg组成），po，qd，10%葡萄糖注射液250 mL+单硝酸异山梨酯25 mg，qd，静脉滴注。2008年11月24日，临床药师查房时发现该患者严重贫血。分析原因，口服、静脉同时给予大剂量硝酸酯类药，血中的硝酸盐增多，变性蛋白增加，血红蛋白携氧能力下降，更加重了贫血，心脏负担加重；美托洛尔缓释片23.75 mg，po，qd，减慢心率，抑制了因严重贫血引起的反射性心跳加快，心脏各组织出现供氧不足，胸闷症状加重。根据血常规，该患者为缺铁性贫血，建议临床医师将美托洛尔缓释片减量为11.875 mg，po，qd，停用口服、静脉用单硝酸异山梨酯，加用维铁缓释片1片，po，qd。嘱患者加强营养，贫血改善，心肌缺血症状也可随之改善。12月2日，复查血常规血红蛋白64 g·L－1，红细胞2.96×1012·L－1，红细胞比积20.7%，平均红细胞体积70.4 fL，平均血红蛋白量22.10 pg，患者胸闷症状减轻。

3.1.2 了解疾病最新药物治疗进展。难治性心力衰竭患者体液潴留非常严重，由于长时间胃肠道淤血，食欲差，机体的营养状况欠佳，不能平卧，且经常间断服用利尿药，极易引起电解质紊乱。这种情况下，临床医师常加大口服利尿药剂量，但效果较差。于是，临床药师向医师介绍利尿药的治疗效果取决于药物浓度和进入尿液的时间。轻度心力衰竭患者应用小剂量利尿药利尿效果好，因为利尿药从肠道吸收速度快，到达肾小管的速度也快；随着心力衰竭的进一步发展，肠管水肿或小肠的低灌注，利尿药吸收延迟，肾血流和肾功能减低，药物转运受到损害；当发生难治性心力衰竭时，即使再加大口服利尿药剂量也无效果。此时，应静脉应用髓袢利尿药，给予呋塞米40 mg静脉注射，继以持续静脉滴注10～40 mg·h－1。医师担心如此大剂量的髓袢利尿药会进一步加重患者体内的电解质紊乱，认为该治疗方案太冒险，不愿实施。临床药师提出，可一边补充浓氯化钠注射液，一边应用该方案，同时嘱患者进食要偏咸，3 d监测1次血生化。此类患者体内潴留的体液会很快排出，可逐渐平躺、下床活动，再配合其它药物治疗，可减少住院时间，减轻患者的医疗费用。利尿药是唯一能充分控制心力衰竭患者体液潴留的药物，是标准治疗中必不可少的组成部分，合理应用利尿药是其它治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一。2007年版《慢性心力衰竭诊断治疗指南》推荐，难治性心力衰竭患者产生利尿药抵抗时可应用此方案。由此可见，临床药师的知识更新非常关键。

3.1.3 关注药物相互作用，确保药物发挥最佳疗效。大部分急性冠脉综合征（ACS）和急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后患者，常规接受阿司匹林、氯吡格雷双重抗血小板治疗。为了防止阿司匹林引起消化道出血，经常联用质子泵抑制剂（PPI）。氯吡格雷与PPI联用，由于氯吡格雷发挥抗血小板作用需经过细胞色素P450酶氧化为活性物，其中CYP2C19尤为重要，大部分PPI恰好可抑制细胞色素P450酶CYP2C19活性，导致氯吡格雷的抗血小板活性降低，故可使上述患者再住院率或死亡率增高。各种PPI药对CYP2C19的影响不同，对氯吡格雷的减效程度也不同。在PPI类药中，对CYP2C19依赖最强的是奥美拉唑，兰索拉唑次之，再次为泮托拉唑和埃索美拉唑，几乎无影响的为雷贝拉唑，所以此类患者选用雷贝拉唑较合适。临床药师应对同类药品中的不同品种有深刻了解，以便在临床用药决策时给予正确的、有价值的参考意见。

3.1.4 加强治疗药物监测，关注用药安全。华法林为心内科常用抗凝药，其抗凝作用主要是竞争性抑制维生素K依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ前体的功能活性。华法林的抗凝治疗指数范围狭窄，临床疗效和不良反应个体差异很大，剂量很难掌握，服用不足易导致血栓栓塞事件，服用过量又易导致出血并发症[4]。并且，华法林的作用易受其它药物、食物、遗传、年龄、体质量、疾病等因素影响，因此在临床应用过程中需严密监测其疗效和不良反应。华法林必须从服药第3天开始监测国际标准化比值（INR），若INR＜1.5，应每日增加0.5 mg；若INR＞1.5，则维持原剂量，第7天再检测；与基础值比较若无明显变化，也可每日增加1 mg。一般用药第1周监测2～3次，1周后每周监测1次，连续2次在目标范围（2.0～3.0）内（通常要1个月）改为4周监测1次。华法林治疗的安全性、有效性取决于是否将INR维持在目标范围内。INR高于目标值上限时出血危险性急剧增加，INR低于2.0时栓塞危险性增加。如，某女性患者，66岁，因反复胸闷、心慌20余年，加重10 d入院。查体：T 36.2℃，P每分钟65次，R每分钟19次，BP 95/65 mmHg，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性音，心率每分钟78次，心律绝对不齐，S1心音强弱不等，双下肢轻度水肿。心脏B超示：二尖瓣瓣口面积0.7 cm2，左房内有云雾样强回声。诊断：（1）风湿性心脏病、二尖瓣重度狭窄、心房纤颤、心功能Ⅳ级（NYHA分级）；（2）肺部感染。患者具有应用华法林指征，给予华法林2.5 mg，po，qd，服药第3天监测INR为2.71；将华法林减量至1.875 mg，po，qd，服药第6天，患者痰中带血丝，监测INR为4.8；再次将华法林减量为1.25 mg，po，qd，第9天，痰中仍带血丝，皮肤、黏膜无出血点，监测INR为6.67；停用华法林2 d，后给予华法林0.75 mg，po，qd，监测INR 2次均达标。分析原因，该药个体差异大（与CYP2C9和VKORC1易感基因有关，医院不能检测）；患者心功能差，胃肠道、肝脏淤血，食物中维生素K摄入不足，肝脏合成凝血因子减少；合并肺部感染，给予头孢米诺1.5 g静脉滴注，bid×9 d，影响肠道正常菌群等因素，导致华法林抗凝作用加强。由于影响华法林疗效的因素较多，机制复杂，临床上应用该药时需引起足够重视。患者在治疗过程中，应尽量减少合用药种类，并注意饮食结构。如需增减药物或改变饮食习惯，均应增加监测INR的次数，及时调整华法林的给药剂量或调整生活习惯，以避免不必要的出血或血栓形成，达到安全、有效的抗凝效果。

3.1.5 提供药品相关性不良反应信息。1例冠心病合并糖尿病患者，入院主要目的是择期行冠状动脉造影（CAG）+PCI术。因该患者一直服用二甲双胍和格列美脲控制血糖，效果尚可。行CAG+PCI术，需用碘造影剂，可能会导致短暂性肾功能不全，同时服用二甲双胍的糖尿病患者易发生乳酸酸中毒。作为预防，文献及药品说明书都要求在应用造影剂前48 h停服二甲双胍，只有在肾功能稳定后才能恢复用药。查房时，临床药师向临床医师说明情况后，手术期间停用二甲双胍，换用胰岛素治疗。

3.1.6 提供专科以外的药学服务。感染性心内膜炎是心内科较凶险的疾病，死亡率较高。某感染性心内膜炎患者，血培养为葡萄球菌，对万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁敏感。临床医师给予万古霉素1.0 g，静脉滴注，q12 h，1周后，T仍为39.5℃，血肌酐225µmol·L－1。临床药师建议应用替考拉宁治疗心内膜炎的治疗方案：前3次负荷剂量6 mg·kg－1（400 mg），静脉滴注，q12 h，然后6 mg·kg－1（400 mg），q24 h，再联合庆大霉素，4 d后T恢复正常。万古霉素的肾毒性限制了其在心内膜炎患者中的应用，相比之下，替考拉宁的肾损害轻微，在肾功能低下患者或与氨基糖苷类联用时显示了一定的优势。替考拉宁对多数葡萄球菌的作用优于万古霉素，其亲脂性高，半衰期长，可每日1次给药，不良反应轻，肾毒性及耳毒性发生率低，对于老年人及肾功能低下患者，替考拉宁较万古霉素安全[5]。临床医师对各类抗生素的具体抗菌谱和药动学都有大致的了解，但对每种抗生素的其他特性却知之甚少，而这些恰恰都是临床药师关注的内容，可在药物治疗团队中形成知识互补。

3.2 协助护士解决工作中遇到的药学问题

新药品种层出不穷，护士常会遇到药物配伍禁忌、配置后的存放和应用问题。如，心内科冠心病合并浅表性胃炎或胃溃疡患者应用抗血小板药阿司匹林，为防止胃出血，经常应用奥美拉唑，以抑制胃酸对胃黏膜的刺激。护理人员经常遇到该药在冲配过程中出现变色的情况。药师通过查找相关资料发现，奥美拉唑含有亚砜基，极不稳定，在配置时应先加入生理盐水5 mL，排气，再加入生理盐水5 mL，未再发生变色。临床药师针对临床常用的新药，查找国内、外权威资料为科室制作新药配伍禁忌表和本院皮试药物一览表及皮试注意事项，极大地方便了临床工作，并得到了护士的认可。

3.3 积极与医、护人员和患者沟通，建立相互信任的基础

3.3.1 临床药师是临床科室与药剂科之间的沟通者。心内科需应用其他科室少用或不用的急救药品，如重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂。临床药师将其应用情况及时反馈给药剂科，药剂科据此调整药品采购计划及各药房品种和数量，从而更好地为临床服务。及时沟通可不断提升药剂科的服务意识和服务质量，提升药剂科和药剂人员在医院的地位。

3.3.2 临床药师是医师和护士之间的沟通者。在抢救危重病患时，对于医嘱如何执行的细节问题，医师往往未及时、充分与护士交流，这将直接影响到治疗结果，并可能导致药物不良事件发生。临床药师在医、护之间沟通，对保证患者安全、有效的药物治疗发挥着重要作用。如，某高血压患者住院期间突发大面积的脑梗死，给予20%甘露醇注射液125 mL，需在15～30 min甚至更短时间内输完，以尽快达到较好的脱水效果，因为甘露醇起效快，肾脏排泄也快。临床药师一方面会提醒医师在给药方式上尽可能注明给药时间，同时也会告知护士并做好详细解答，以减少因医嘱执行中的细节问题而导致的治疗效果降低。

3.3.3 争取得到患者的信任。对于用药过程中出现的各种问题，患者总是习惯于请教医师而非药师。要让患者接受药师，除了药师本身需要具有较丰富的临床用药知识外，还需要有良好的沟通技巧。心内科的高血压患者较多，笔者刚进入临床时，发现很多高血压患者早晨的血压明显高于下午，询问患者早晨的服药时间，大多是在早饭后8∶00左右服用。针对这种情况，药师耐心地向患者说明只有控制血压达标，且24 h血压保持平稳才能获益，于是将服用降压药的注意事项、应如何服用、何时服用等交代清楚，结果得到了患者的认同。

4 存在的问题

需要指出的是，尽管临床药师在药物治疗过程中提出的诸多建议已被医师所采纳和重视，但是临床药师的意见和查房记录或药历等仍未被医院或相关法律法规予以认可，当面对一些具有争议的问题时，医师更倾向于选择自己的观点。由于缺乏相关法律法规的制约，临床药师目前还无法或是不需要对治疗提出的意见承担明确的法律责任，不承担责任也就意味着不能享有相应的权利。笔者认为，这对临床药师积累药学服务经验和深化发展药学不利，同时也会助长临床药师队伍中的责任心不强、不思进取等不良风气，更难获得医师等医务人员和患者的认可与合作。另外，临床药师的知识结构还不完整，不能摆脱调剂药品的习惯思维。要真正负起患者药物治疗的责任，需在实际工作中不断学习、培养临床思维和总结经验。

总之，临床药学服务将成为现代医院药学工作的重点，药师深入临床是开展临床药学工作、实施药学服务的基本方式[6]。临床药学强调“深入临床”，药学服务更突出“以病人为中心”，临床药师要面对患者提供直接的药学技术服务[7]。临床药学学科与临床药师职业是社会发展的必然结果，尽管其发展的过程漫长而艰巨，但其显现的蓬勃生机与吸引力是显而易见的。相信随着我国医疗卫生体制改革的逐步深入，合理用药的呼声日益高涨，临床药学将朝着朝气蓬勃的春天进发[8]，使临床药学工作者真正成为21世纪医疗团队中不可或缺的一员。

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