尿激酶溶栓联合肝素抗凝治疗肺栓塞疗效观察

许新举

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）目前已成为危害人类健康的重要疾病之一，在西方发病率和疾病死因均占心血管疾病第3位[1]。国内愈来愈多的资料证实，PE的发生率呈明显上升趋势。因此，研究PE的有效治疗措施，降低PE的病死率及致残率值得探讨的问题。焦作市第二人民医院呼吸科采用尿激酶溶栓联合肝素抗凝治疗PE，取得满意疗效。现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组治疗对象108例，均为焦作市第二人民医院呼吸内科于2008年1月至2009年6月收治的PE患者。男88例，女18例，年龄25～78岁，平均（48±12）岁，其中有明确下肢深静脉血栓形成者28例（超声多普勒证实）；有近期手术史15例（其中妇产科手术11例、骨科手术4例）；有糖尿病史6例；高血压病史5例。

1.2 病例筛选标准

①胸闷、呼吸困难且难以其他疾病解释者；②血气分析PaO2低、PaO2低、pH值高；③放射性核素检查呈肺段分布的灌注缺埙；④螺旋CT示肺动脉栓塞症。①、③和（或）④为本组病例的必备诊断条件。

1.3 治疗方法

108例PE均发病2周以内，除给予一般治疗外，均给予天普洛欣（尿激酶：广东天普生物化学制药有限公司生产）150～200万单位，溶于生理盐水l00mL，2h内静脉滴注，随后给予低分子肝素钙5000单位抗凝治疗以减少PE的复发，12小时1次，皮下注射5～7d，在第4天加服华法令口服，初始剂量3～5mg/d，至少重叠应用4～5d，使INR（凝血酶原时间国际标准化比值）维持在2.0～3.0或者PT延长至正常值的1.5～2.5倍时停用肝素。继续口服法华令，根据INR检测结果调整华发令剂量。总疗程超过3个月。

1.4 疗效判定标准[2,3]

治愈：呼吸困难等症状消失，核素肺灌注显像缺损肺段数完全消失或遗留不足1个，血气分析PaO2、PaCO2恢复正常；显效：呼吸困难消失或明显减轻，血气分析PaO2、PaCO2基本恢复正常，核素肺灌注复查显像缺损肺段数减少7～9或复查肺灌注/通气恢复灌注的肺叶、肺段达70%以上；好转：呼吸困难明显减轻，血气分析PaO2、PaCO2明显改善，核素肺灌注显像缺损肺段数减少1～6个，或者复查肺灌注/通气恢复灌注的肺叶、肺段未达70%；无效：症状无明显改善或死亡。

2 结 果

溶栓治疗的108例患者治愈64例（59.25%），显效24例（22.22%）；好转11例（10.18%）；无效9例（8.33%）（其中死亡4例，均因尚未开始治疗前发生多器官功能衰竭而死亡）。总有效率91.65%。本组溶栓者中有3例出现穿刺部位皮下淤斑，未影响治疗，1例为剖官产术后第5天即行溶栓治疗，仅见伤口少量渗血。其余均未出现出血并发症。

3 讨 论

随着放射性核素、螺旋CT等先进检查手段的广泛应用，使临床诊断PE的敏感性和特异性有了一定提高。然而国外资料显示，病理解剖证实为PE的病例仅有11%～12.5%生前得到确诊，致死性PE的临床正确诊断率仅为1/3，而确诊后的PE的病死率仍高达11%[4]。因此，提高PE的正确诊断率和积极有效的早期治疗是降低PE病死率、致残率的关键。尤其是急性PE，若得不到及时有效治疗，病情往往持续发展，严重影响预后。早期溶栓治疗可以改善肺循环血液动力学和气体交换，降低病死率。本组患者经用尿激酶积极溶栓联合肝素抗凝治疗，总有效率达91.65%，病死率8.33%，效果显著。与梁瑛等2001年报道用国产尿激酶治疗急性PE的总有效率86.1%相近。值得注意的是，肺血栓栓塞症的栓子90%来自下肢深静脉血栓，由于深静脉血栓较大，时间较长，机化较明显，所以溶栓常常仪使部分血栓溶解。溶栓治疗最常见的并发症是出血，平均为5%～7%，致死性出血的发生率约为1%，颅内出血发生率为1.2%，约半数死亡；腹膜后出血隐匿，多表现为原因不明的休克；肺动脉造影股静脉穿刺部位，多形成血肿。另外较少见的并发症包括发热、过敏反应、栓塞复发、DVT脱落等，在临床应引起重视。血栓栓塞占PE的82.2%，纤维蛋白溶解药尿激酶无抗原性，是一种纤溶酶原直接激活剂，可直接使纤维蛋白溶酶原的精氨酸560-缬氨酸561的肽链断裂变为纤溶酶，从而溶解血栓，静脉注射后半衰期为15min[5]。可迅速溶解部分或全部血栓，从而减少PE患者的病死率及降低慢性肺动脉高压的发生率。肝素是一种常用抗凝剂，属于一种黏多糖，是高度硫酸化的葡萄胺聚糖，它能加速AT-Ⅲ对凝血酶的中和。减少血小板聚集，纤维蛋白溶解，增强血管对白蛋白及红细胞的通透性，保护血管内皮细胞，降低血黏度；有利于改善微循环和血液流变异常，降低肺动脉高压，减轻心脏负荷，起到强心、利尿的效果[6]。关于溶栓时间，虽然多数学者认为PE的溶栓时间窗可延至发病2周以内[7,8]，但本组观察到的治愈和显效的患者溶栓时间均在7d以内，因此溶栓治疗应越早越好，避免延误时机。早期溶栓的好处在于：血栓易溶解，病理生理学改变逆转迅速。另外，溶栓之后继续应用低分子肝素钙、华法令抗凝，可巩固溶栓疗效，防止血栓再发。

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