重症监护室患者发生通气相关性肺炎的原因分析及防控措施

王雅妹 董 兴 纪翠清

山东省青岛市海慈医疗集团（青岛 266033）

医院内获得性感染是当今临床医师面临的棘手问题，其中医院内获得性肺炎是较常见的院内感染，约占医院感染的15%[1]。在医院内获得性肺炎中因气管插管、机械通气48h后发生的肺炎，称为通气相关性肺炎 (VAP）[2]。重症监护室(ICU）患者中VAP发生率为31%，在欧洲，VAP发生率占ICU感染的50%[1]。近年来预防和控制该病倍受相关专业医务工作作者的关注。对山东省青岛市海慈医疗集团综合ICU 2007年2月－2009年2月使用机械通气治疗的58例患者进行调查研究，对其中发生VAP的病例进行回顾性分析。现将结果报告如下。

1 资料与病因

1.1 临床资料 本组58例，男性38例，女性20例；年龄43～83岁，平均63岁；机械通气时间为2～33d，7d以上者占68.6%，7d以下者占31.4% 被确诊为VAP者4例，占6.9%，机械通气时间均＞7d。本组病例均符合1999年中华医学会呼吸病学会制定的VAP的诊断和治疗标准[1]。

1.2 VAP的病因分析 (1）VAP与气管插管：气管内插管可导致局部气道的创伤和炎症，并造成宿主局部防御功能缺陷，从而增加患者误吸口咽穹隆部定植的条件致病菌的危险性。通过电子镜扫描发现，气管插管患者的内置管道上约96%有细菌繁殖，约86%完全被已形成生物膜的细菌覆盖，且这些细菌均不能被宿主免疫系统清除，亦不易被抗生素杀灭，气管套管周围的缝隙可使混合性分泌物从气管套管的上方误吸进入到气管内，吸痰时也容易将这些细菌带入下呼吸道而导致VAP[3]。(2）VAP与胃管：ICU患者特别是机械通气患者通常插入鼻胃管以提供营养支持。尽早肠道营养支持是有利于危重患者的，这不仅因为肠道营养比静脉营养更为经济和方便，更重要地是胃肠道是革兰阴性杆菌的主要定植场所，鼻饲管可增加消化道菌群随着消化液反流的机率，从而增加口咽部菌群定植的机会，并导致口咽部分泌物滞留。最终增加患者反流和误吸的危险性。有报道显示，对使用过和未使用过抗酸剂或H2－阻滞剂的机械通气患者同步进行胃液、气管分泌物、口咽部培养。结果表明，开始鼻饲营养后，使用过抗酸剂或H2－阻滞剂的患者分离出的革兰氏阴性菌显著增加，约28%的患者可培养出革兰氏阴性菌落，这些细菌最初覆盖于胃黏膜，随后在口咽部、气管内也可分离到。致病菌从消化道转移到气管的机制显然是误吸[4]。(3）VAP与呼吸机装置：调查发观，呼吸机装置本身就是VAP病原菌的来源。在过去数年中，感染的病原菌主要与被污染的雾化器相关，导致雾化器污染的原因包括雾化器消毒不当或储水罐添加水过程中受污染以及呼吸机循环管道冷凝水返流污染等等。当免疫功能低下的患者吸入带菌雾粒数量多，细菌浓度高的气雾时即可发生VAP[3]。此外，带有湿化器的机械通气装置通常会有细菌定植以及冷凝物形成，这是导致VAP的重要危险因素，冷凝物的形成主要是由呼吸机管路的气体和周围环境之间的温度差异造成的，部位通常是水平放置的呼吸机管道。简单的操作如翻动患者或抬高病床均可使受污染的冷凝物直接进入患者的气道。含有大量高浓度病原菌的流动液体可摧毁肺部的防御机制并导致VAP。(4）其他导致重症监护室发生VAP的危险因素：调查发现，机械通气时间长短与VAP发生成正比，通气时间越长，VAP发生危险越高。此外，大量使用抗生素的，导致机体抵抗力下降，引起二重感染也可使VAP患病率提高。制酸剂的应用，使胃内酸浓度降低，有利于致病菌在患者胃内繁殖，并逆行到咽部再吸入气管引起感染[5]，这些均易导致VAP的发生。

2 VAP的防控措施

2.1 患者取半坐位或头部抬高30°，以减少误吸的危险。将机械通气的患者置于半卧位可以有效的减少胃内容物反流和误吸。对于持续机械通气的鼻饲患者，仰卧位误吸率明显高于半卧位的患者。学者们对两种不同体位的机械通气患者分别进行胃、咽和支气管内分泌物的培养，所得结果表明，半卧位患者仅32%可在咽部及支气管内培养出与胃内相同的微生物，而在仰卧位患者则高达68%[6]。因此对于那些尚可忍受此种体位的患者，是一个简单有效且无须花费的预防措施。

2.2 诊疗器械特别是呼吸治疗器械，包括呼吸机循环管道、雾化器、吸氧装置中的氧气湿化瓶等都应严格消毒、灭菌，切实执行无菌操作制度。呼吸机循环管道每使用48h应予以更换；定期消毒或及时更换连接于呼吸机的雾化器；小心处理管道内冷凝物；最好在循环管道上安装滤菌器。雾化装置不能在两位患者之间互换以防交叉感染。氧气湿化瓶应定期浸泡消毒，最好使用一次性氧气湿化瓶，以切断经此途径所致的VAP。定期对医院和病室的空调器系统、供水系统、湿润器和喷雾器等进行清理与消毒，以减少医院内军团菌肺炎的流行。

2.3 加强呼吸道管理。为患者定期翻身、拍背，以免发生肺不张和VAP。具体做法：每小时翻身1次，危重患者可按仰卧位→左侧位45°→仰卧位→右侧位45°顺序并交替进行；在翻身的同时可用手掌叩拍患者的胸廓，自上而下，自边缘到中央顺序进行，手掌卷曲或呈覆碗状，以增加共振力量。如患者能配合，可在叩拍时同时咳嗽以利痰液排出。翻身、拍胸后给予吸痰。应注意防止气管导管的脱出。定期吸出插管患者的口咽部分泌物，以免分泌物经过气管套管发生慢性误吸或反流，操作时需严格无菌操作，每次1根吸痰管，避免交叉感染。加强口腔护理，每8小时用生理盐水棉球做口腔护理1次，必要时在口腔护理前测口腔pH值，pH＜7用2%苏打水，pH＞7用2%硼酸液进行口腔护理。

2.4 尽可能缩短人工呼吸道留置和机械通气时间，减少鼻胃插管时间。对于急性呼吸衰竭患者，如果条件允许可选择无创通气方法以建立人工气道，避免感染并发症和气管损伤。提倡早日胃肠道喂养，避免一次大量喂养，避免食物污染，注意定时检查胃管位置，予偏酸性食物。尽量避免或减少使用H2受体阻滞剂和抗酸剂，或以胃黏膜保护剂取代之。

2.5 加强重症监护病房的管理。严格探视制度，控制人员流动，探视时间每日规定为15min，家属进入监护室应穿隔离衣、鞋套，戴帽子、口罩。病房坚持每日开窗通风3次，每次30min；每日紫外线照射1次，每次30min。用500mg/L的含氯消毒剂每日擦拭地面、墙壁、床位2次。

2.6 加强对医护人员的宣教，提高对VAP的认识等。医护人员正确洗手是减少和防止交叉感染的最简便和有效措施之一。诸多资料表明，医务人员的手 (特别是护理危重患者后）常有革兰阴性杆菌和金黄色葡萄球菌定植，如不正确清洗或及时更换消毒手套可造成病原菌在患者之间的传播，甚至可通过呼吸道护理操作将之带入其他患者的下呼吸道而造成VAP。合理使用抗生素，避免呼吸道局部应用抗生素及盲目使用广谱抗生素。

综上所述，重症监护室中VAP的发生率虽然与多种因素有关且大多因素难以避免，但采取切实可行的预防和护理措施，降低VAP的发生率，是机械通气患者治疗护理的关键。

[1]张波，高和.实用机械通气治疗手册[M].北京：北京军医出版社，2006：241.

[2]林晓静，李亚洁，廖晓燕，等.急性呼吸窘迫综合征患者机械通气管理策略[J].中国实用护理杂志，2005，21(19）：51.

[3]章亚平，陈慧敏，沈旭慧，等.序贯机械通气治疗中的相关护理问题与措施[J].中国实用护理杂志，2004，20(4）：5～6.

[4]刘芳，张京利.神经内科ICU呼吸机外管路系统管理措施探讨[J].中国实用护理杂志，2006，22(34）：10 ～12.

[5]董佩芳，沈林美.雾化吸入提高支气管扩张患者体位引流疗效的护理观察[J]. 中华护理杂志，2004，39(7）：492.

[6]李有莲，郭楼英.气管切开呼吸道护理相关因素的监测与管理[J].中华医院感染学杂志，2000，10(2）：141.