浅析药品不良反应引起的医疗纠纷

潘小华(复旦大学附属华山医院,上海市 200040)

药物作用具有双重性,药物在治病的同时不可避免会产生不良反应。用药剂量过大和用药时间过长,或个体对药物敏感,则会产生毒性反应,对人体造成严重危害。随着生物医药技术的发展,新药如雨后春笋,药物制剂亦日益复杂,新型的不良反应不断呈现[1]。联合用药使药物治疗作用相互补充,效果相得益彰。然而随着联合药物的增多,适得其反的结果,已引起人们的注意。据报道,联合应用 1～5种药物,不良反应发生率为 18%,而联合 6种以上药物则不良反应发生率达84%[2]。传统的中医药现在越来越被广泛应用,导致中药的不良反应不断增加,特别是含毒性成分的中药材[3]。另外,中、化学药联用产生的新型不良反应也逐渐增多[4]。目前,各地因药品不良反应引起的药源性损害事件不断上升,有的造成医疗纠纷,有的形成医疗事故。据专家推算,我国每年因药品不良反应住院的患者达 250万,在住院患者中每年约有 20万死于药物不良反应[5]。在医疗纠纷日益成为人们关注的焦点时,如何减少和避免因不良反应引起的医疗纠纷已经成为各级医疗机构的当务之急。有效防范和正确处理此类医疗纠纷,对改善医患关系、维护医院秩序和维持社会稳定有着深远的意义。

1 药品不良反应的界定

1.1 药品不良反应的定义

按照世界卫生组织(WHO)国际药物监测合作中心所下定义,药品不良反应 (Adverse drug reactions,ADR)是指在预防、诊断、治疗或调节生理机能过程中,人体接受正常剂量的药物时出现的任何有害的和用药目的无关的反应[6]。我国 2004年《药品不良反应报告和监测管理办法》指出:“药品不良反应主要是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应”,如果引起死亡,致癌、致畸、致出生缺陷,对生命有危险并能够导致人体永久的或显著的伤残,对器官功能产生永久损伤,导致住院或住院时间延长等则被认定是药品严重不良反应。此定义与WHO的规定一致,均认为药品不良反应是一种意外反应,其发生具有不可预见性。因此,只有因药品未被发现的内在缺陷引起的损害或者因患者的特异体质造成的损害才是立法上讨论的药品不良反应,即狭义上的药品不良反应。而医师或患因错误用药导致的损害不属于该范畴。

根据上述定义,药品不良反应的构成须符合以下条件: (1)药品必须合格,即药品必须符合我国《药品管理法》和国家药品标准并经药品监督管理部门批准生产,假药、劣药不在其列。(2)药品须经合理使用。患者使用药品和医师指导用药必须符合药品的明示规定或没有违反药品的配伍禁忌以及用法用量。误用、滥用药物和服药自杀造成的后果不属于药品不良反应。(3)不良反应的出现与用药目的无关或者属于意外。如龙胆泻肝丸,因其成分中含有马兜铃酸而使多人发生了肾损害甚至尿毒症。

1.2 ADR主要判定方法

1.2.1 总体判定:是一种用于评价可疑性ADR中药物因素可能性大小的方法,主要通过经验判断。首先要考虑到引起ADR的所有因素,将这些因素根据重要性排列,然后得出该药品引起ADR可能性的大小。该法判定过程简单,正确的判断得依靠判断者的过硬的专业水平和丰富的临床经验,没有可衡量的标准。

1.2.2 标准化判定:是利用影响药物与 ADR之间的因素,设置相应的问题,根据不同回答计相应的分数,最后依据所得总分向概率范畴的定量估计转换,评出ADR发生的可能性:肯定、很可能、可能、可疑及不可能共 5个等级。设置的问题通常包括 5点:ADR与用药时间关系;有无引起ADR的其他因素;有无类似反应的报道;撤药反应;激发反应。该法判断正确性比总体判断好很多,但对问题的回答仍需临床经验进行主观判断,问卷形式也比较麻烦。

2 ADR引起医疗纠纷的主要原因

ADR引起的医疗纠纷在我国已呈逐渐上升趋势,ADR引起的投诉,近 3年来上升了 68%[7],大多数ADR纠纷发生后,虽然院方进行了耐心细致的解释,部分患者和家属也承认和个体差异有关,但他们仍认为应该由医院承担责任。有些家属提出医院赔偿的要求,甚至上访卫生主管部门。ADR纠纷的增多和处理的困惑,究其原因,主要有以下 4个原因。

2.1 ADR无认定体系

当患者家属认为是 ADR,医疗机构却认为不是。争论的关键是如何认定、谁来认定、是ADR还是患者自身的原因而导致的并发症。据一位专家坦言,目前中国没有ADR的认定机构,连国家管理药品质量的两个机构——药品检定所和 ADR检测中心,都没有ADR的认定程序[8]。正如球赛缺了裁判一样,会有失公平,也不会有比赛结果,谁也不服谁。医疗纠纷在这样的情况下容易发生。

2.2 ADR的处理没有法律依据

根据《ADR报告和监测管理办法》,发生ADR后由医院将发生的损害事件报告给医院所在地的ADR检测中心,最后由国家ADR监测中心统计上报的总数,向全社会发布通报。《ADR报告和监测管理办法》还明确规定,ADR报告的内容和统计资料是加强药品监督管理、指导合理用药的依据,不作为医疗事故、医疗诉讼和处理药品质量事故的依据。这说明我国目前仅有的关于ADR的法律,是用来规范ADR的报告和监测制度,对处理ADR纠纷没有实际的帮助。

2.3 谁该为 ADR损害买单

这个问题法律界和医学界意见不同。法律界认为医疗机构应该赔偿ADR损害,按照《民法通则》规定的人身损害赔偿的第三种归责原则,从事高危行业造成他人损害的,不管有无过错,都应承担民事责任。药品存在毒副作用,直接作用于人体,客观上对人造成高度危险性,客观上属于高危行业。而医学界则认为医疗机构不应该赔偿ADR损害,药品是一种特殊的商品,具有双重性,ADR属于正常现象,有其必然性。医院是福利机构,资金有限,没有能力去承担过多的损害赔偿。

2.4 其他

目前,人们选择就医的途径比较多,大小医院、诊所等等。重复用药的现象时有发生。患者往往会因为对过往的诊断结果表示怀疑而隐瞒就医过的实情,结果造成同类药重复使用发生ADR。形形色色的诊所也比较多,很多是无证经营,患者无法清楚了解自己的治疗和用药,当患者再到医院就诊时,医生无法完全了解患者过往就诊情况,也容易造成重复用药导致ADR。另外,医源性不良反应如输液反应,成因比较多,个体差异大,临床表现变异较大,比较难控制。这些ADR引起的医疗纠纷比较多见。

3 药品不良反应与医疗事故的关系

一旦ADR发生后,人们联想最多的是就是“医疗事故”。但是,ADR和医疗事故是完全不同的两个概念,ADR是为了预防诊疗疾病在正常剂量下出现的有害及非预期的反应,主体是药品;而医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故,主体是医疗机构及医务人员。因此,一些临床医护人员担心上报药品不良反应后带来不必要的医疗纠纷是完全没必要的。相反,由于患者享有知情权,医师和药师有义务将发现的药品不良反应如实告知患者,并及时调整用药方案,指导合理用药。另外,ADR专家委员会明确规定:不可预测的不良反应给患者造成危害的,不构成医疗事故。《医疗事故处理条例》第三十三条也规定,因不可抗力造成不良后果的,都可以作为不构成医疗事故的依据。因此,判定是否构成医疗事故的关键在于:当ADR发生时,医护人员是否认真按操作规程规范化用药,是否采取了严格的防范和处理措施。从一起青霉素过敏死亡引起医疗纠纷[9]中我们发现,患者青霉素过敏试验阴性,因体质特殊而出现过敏性休克是属于ADR范畴但不构成医疗事故,而医护人员在抢救患者过程中主观上存在明显过失却构成了医疗事故。虽然ADR是药品本身不可回避的特征,是在正常用法、用量情况下于用药者体内出现的客观生理现象,但并不意味着ADR的发生与人们的医疗行为毫无关联。在药品不良反应监测工作中不难发现,许多药品不良反应的发生是由不合理用药引起的,例如配伍禁忌、联合用药、无用药指征、给药途径不当、给药时间过长等,这说明医疗行为在很大程度上也影响着药品不良反应的发生。医护人员和药师有更大的责任了解药品的特性,指导合理用药。

4 国外对药品不良反应引起的医疗纠纷的处理经验

如何解决药品不良反应引起的医疗纠纷?这方面在国内尚无明确的法律规定或相关规则。有人提出了药品不良反应的法律定性,认为药品常见且可预期之外的不良反应致人损害时,对受害人应当给予赔偿,此种意外的不良反应对于受害人而言是一种不合理的危险,即药品本身存在设计缺陷[10]。首先让我们来看一下国外是怎样处理的。

4.1 “拜斯亭”事件

2001年发生了德国拜耳公司生产的西立伐他汀钠片 (商品名:拜斯亭)致全球众多使用者发生横纹肌溶解综合征的药品不良事件,德国、美国的受害人都得到了高额赔偿。在德国,《药品法》规定,即使厂商生产或销售的药品已获政府批准或认可,而且符合德国标准药店的规定,只要服用这种药品的消费者能证明缺陷、损害以及因果关系的存在,就可以使生产者和销售者承担损害赔偿责任。

4.2 乙烯雌酚(DES)案

美国则由保胎剂乙烯雌酚 (DES)案确立了药品常见且可预期之外的不良反应致人损害的赔偿责任。DES是由美国食品与药品管理局(FDA)于 1941年批准上市的一种保胎药,妊娠期妇女服用这种药后可以预防习惯性流产。但后来证明该药有一种不良反应,妊娠期妇女服用这种药后,如果其生育的孩子为女性,女儿极可能得一种阴道癌,发病率高达 30%～90%。后来有成千上万的妇女因其母亲在妊娠期间服用 DES而得了这种病疾。受害人以生产该药而市场占有率达 90%以上的 5家药商为共同被告,起诉请求赔偿,加州最高法院判决各被告依其市场占有比例分担损害赔偿责任。以制造商在市场销售药物之占有率,认定制造商之行为与损害存在因果关系,并按市场占有率确定损害赔偿责任。适用该理论的理由在于,药品不良反应之损害,通常有延续性,有时药物造成之损害是几代人所无法避免的。FDA主任委员乔治·拉瑞克说过:“药品并无绝对安全之可能,任何药品在特定情况下都可致人伤害或死亡,我们的目标是发展安全程度相对较高的药物”。药品常见且可预期之外的不良反应是药品本身有而未被发现的意外有害反应,国外对此种不良反应所致损害大多订立赔偿法规。

4.3 经验和教训

我们从德国的立法例和美国的判例中可以看出,美、德两国都肯定了药品常见且可预期之外的不良反应致人损害时,对受害人应当给予赔偿,而不应该让本处于弱者地位的人独自承担损失。这就肯定了药品不良反应的受害者确实应得到赔偿。美、日等国法律还规定,药品生产企业、进口企业必须按年销售额的一定比例,提取ADR基金,用于受害者的救济和不良反应监测。为了使正当应用合法药品的受害者及时获得救济,我国台湾地区也出台了《药害救济法》,授权卫生署办理药害救济业务,成立财团法人药害救济基金会,统筹办理药害救济业务,而药害救济基金的主要来源则为药品生产、经营者缴纳的征收金、滞纳金、基金利息收入等其他相关收入。在“拜斯亭”事件中,我国因为相关法律不健全,很多国内患者因服用西立伐他汀钠片瘫痪在床,却没有得到赔偿,拜耳公司声称西立伐他汀钠片是经北京药检部门检验后批准进口的,符合我国法律规定的进口标准,被告不应承担责任。

5 减少和预防药品不良反应引起的纠纷

5.1 积极预防 ADR

防患于未然。医护人员应该有高度的责任心,坚持合理用药、合理治疗,对于有严重不良反应的药物要严格掌握适应症,一旦出现不良反应要积极地采取措施,并且在使用前告知患者家属,进行必要沟通,并记录在案,给患者选择权和知晓权。避免用药不当,不规范用药和随意联合用药。

5.2 完善法律规定

在ADR纠纷日益增多的今天,我国这方面的法律法规却依旧空缺,处于无法可依的尴尬境界。所以我国应当尽快建立一套具体可行的法律规定,类似《医疗事故处理条例》,同时明确程序,加强职能监督,建立专门的ADR鉴定处理机构,解决ADR所引起的纠纷。

5.3 健全制度,积极筹措 ADR补偿基金

受科技发展水平的限制,人类目前没有研制出对所有人有效而没有任何不良反应的药品,当患者遭受ADR的损害时,尤其是严重的ADR,是极其不幸的,让不幸的患者独担损害的责任与现代发达的社会是不符、不公平的。我国需要建立 ADR损害的赔偿机制和ADR基金的征收规则,基金应主要来源于危险的制造者即药品生产商和经销商。他们属于强制缴税人,必须在规定期限内上缴一定货币 (可根据前一年药品销售额的一定比例),未在规定期限内交纳的,可对其征收滞纳金。

5.4 严格 ADR上报制度,加强监控

ADR的因果判断,直接关系到药物的正确评价。以概率定量的形式判断多种可能的原因,能全面正确评价影响 ADR的所有因素。如果能将ADR监测与 H IS系统的推广相结合,进行全国联网,建立大型的ADR数据库服务器,进行ADR数据采集,形成一个大型的ADR监测数据库,进行面向全国的全面监测,就可以解决地域局限、连续性差、资料再利用率低等缺点,加强了监测力度。

5.5 重视中药的不良反应

解决中药不良反应引起的纠纷,最根本的是减少中药ADR的发生,这就要求医生熟悉各种中成药的适应症、剂量、毒副作用、药物相互反应等。原则上不可违反“十八反”、“十九畏”及“相恶”的中药配伍,某些从药理作用中已明确显示配伍禁忌的中西药,则应当避免联用,尤其要注意中药生物碱及矿物药的化学反应。出访前详细询问患者有无过敏史,四诊合参,准确辩证,对患者施行必要的告知制度,并作相应记录及签字。出现问题采取及时正确的补救措施。

5.6 建立完整的社区医疗和健康管理体系

随着社区医疗机构的不断增多,我们需要进一步完善社区卫生服务功能,建立健全健康教育管理系统,全面推进健康教育工作。要帮助人们增加医药知识,加深对ADR的认识,避免重复用药和用药不当引起的ADR。药品不良反应引起的医疗纠纷在逐年上升,谁来承担药品不良反应损害之重?解决这类问题迫在眉睫。作为医务人员,应该提高对ADR的认识水平和社会责任意识,加强规范化用药,尽量减少和避免ADR的发生。作为患者,应该多掌握医药知识,增加对ADR的了解,避免重复用药引起ADR。我们国家在处理ADR引起的医疗纠纷上应全面法制化,对ADR进行确切的法律规定,健全ADR的相关法律制度,从事故认定、责任分担和赔偿标准等方面加以界定。结合我国的医疗卫生体制和医疗保险制度,国家应尽早建立适合我国国情的ADR补偿制度。这是构建和谐社会的需要,是树立“以人为本”和“执政为民”思想在新形势下全力保障广大民众用药安全的具体措施,可以大力促进我国药学事业的发展和保障人类健康水平的提高。

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