针刀闭合松解术配合手法治疗神经根型颈椎病临床研究

桂清民

(山东省曲阜市中医院,山东曲阜 273100)

颈椎病是脊柱疾病中的常见病、多发病。神经根型颈椎病是颈椎病分型中较常见类型,约占 50%～60%,近年来随着人们工作性质和生活方式的改变,其发病率有逐年增高以及发病低龄化趋势,我科采用颈部软组织针刀闭合性松解术配合手法治疗神经根型颈椎病 54例,与同时采用针灸治疗的 32例作对照观察,结果观察组取得满意疗效,报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

按患者就诊时的先后顺序,筛选出 2005年 3月 ～2007年 3月我科收治的符合神经根型颈椎病诊断标准的患者 86例,随机分为观察组 54例,对照组 32例。观察组中,男 32例,女 22例,年龄最小 32岁,最大者69岁,平均 47.5岁,病程 8天 ～7年,平均为 2.3年;对照组中,男 20例,女 12例,年龄最小 30岁,最大者71岁,平均 48.7岁,病程 6天 ～9年,平均 2.8年。患者表现为神经支配区域的颈部疼痛,伴一侧上肢疼痛、麻木,受压神经根皮肤节段分布区域感觉减退,腱反射减弱,肌力减退,患者臂丛神经牵拉试验或椎间孔挤压试验阳性。颈椎 X线片显示颈椎生理曲度减小、变直或反曲,颈椎间隙狭窄,钩椎关节增生,椎间孔变小,项韧带钙化,椎体骨质增生等。两组患者年龄、性别、病程、症状体征及影像学检查无显著差异,具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 采用 1992年青岛第二届颈椎病专题座谈会纪要拟定的神经根型颈椎病诊断标准[1]。①具有典型的臂丛神经根性麻木和疼痛症状,且范围和颈椎节段病变神经根支配区域相一致;②臂丛神经牵拉试验或椎间孔挤压试验阳性;③影像学所见与临床表现相符合。

1.2.2 中医诊断标准 采用国家中医药管理局 1995年 1月 1日实施的《中医病症诊断疗效标准》[2]。符合气滞血瘀、经脉痹阻证：颈肩臂及上肢疼痛发僵或串麻串痛,痛有定处,痛处拒按,病症轻者尚可忍受,严重者影响工作和生活,舌质紫暗或有瘀斑,舌苔薄白,脉沉迟或脉沉紧。

1.3 纳入标准

符合神经根型颈椎病诊断标准,年龄在 30～72间。

1.4 排除标准

①颈椎外病变,如胸廓出口综合症、肩周炎、腕管综合症等;②颈椎管狭窄患者;③颈椎及椎管内肿瘤或结核,伴有先天畸形者;④伴有严重高血压、冠心病及其它严重内脏性疾病者;⑤有出血倾向的血液病患者。

2 治疗方法

2.1 观察组

2.1.1 针刀闭合松解术 依据三步神经定位法[3]。第一步,临床症状定位：依据患者主诉的疼痛、麻木、皮肤感觉及肌力减弱部位,然后依据神经根的分布和它所支配的区域做出初步定位诊断;第二步,触诊定位：依据第一步的定位诊断结果,对相应的颈椎及其上下2个椎体的棘突、棘间、关节突关节和横突进行触诊检查,触清棘突是否有偏歪,关节突有无隆起和左右横突是否对称,若有异常,则同时检查是否有压痛和病理阳性反应物——硬结、条索状物、摩擦音等;第三步,影像学定位：观察颈椎 X线平片及其他影像学资料,注意有无棘突偏歪、椎间隙变窄、生理曲度变直、反弓、成角、韧带钙化、双突影、双边影、椎体滑移、骨质增生等,确定其病变部位。综合以上三步定位检查,即可得病变颈椎节段准确定位,若患者临床症状、体征和影像学不符,则以前者为主要定位依据。

操作：患者取俯卧低头位,暴露颈项肩背部,根据临床症状和体征,选取病变节段棘突间、双侧关节突关节、横突压痛点及颈肩部阳性反应点 4～8点,以龙胆紫标记定点,术野按外科手术要求常规消毒,术者戴一次性帽子,口罩和无菌手套,铺无菌巾,选取一次性无菌Ⅳ号针刀,按朱汉章教授针刀闭合性手术的四步进针规程[4]施术,在棘突间,刀口线与人体纵轴平行,针体垂直进针点处骨平面刺入,刀锋达骨面后,调节针体与棘突间隙平行,切开棘间韧带 2刀,在双侧关节突关节治疗,在棘突旁开 1～1.5 cm,针体与人体矢状面成45°角,刀口线和人体纵轴平行刺向椎弓板,将刀锋沿骨面向侧方滑动,当感觉刀锋遇到坡状骨性阻挡时,说明已至椎骨上关节突,沿坡面略微上移,可探及关节间隙,旋转针体使刀口线与关节间隙平行,切开关节囊 2刀,出针后压迫止血 2 min,在颈肩部其它反应压痛点,如冈上窝、肩胛骨内上角等部位按相应的针刀手术入路方法治疗。刀口以无菌敷料覆盖。

2.1.2 手法治疗 予以孙树椿教授颈椎不定点旋转复位手法治疗[5],术后患者取端坐位,颈部自然放松,术者采用按法、滚法、揉法治疗 3～5 min,以放松颈肩部肌肉,术者立于患者身后,稍微侧身,以右旋为例,术者用右手或右前臂置于患者颌下,左手托住枕部,轻提并且做颈部旋转运动 2～3次,目的使患者颈肩肌肉放松,然后上提牵引颈部,并使其保持中立位,牵引的同时,将患者的头部右旋至有固定感时,右手或右前臂快速发力旋转颈部,此时即可听到一连串的弹响声,一般响声清脆者疗效为佳,之后,以同样的手法向左旋转一次,手法完毕,予以颈托固定 3天。

以上治疗 5天后复查,若仍有症状,则行第 2次治疗,2次为一疗程。治疗两个疗程结束后复查 X线片。

2.2 对照组

针灸治疗,处方[6]：大椎、天柱、后溪、颈椎夹脊穴、曲池、手三里、合谷、外关。用平补平泻手法,留针30 min,每日 1次,10次为一疗程,两个疗程后复查 X线片。

3 疗效观察

3.1 疗效标准 根据国家中医药管理局《中医病症诊断疗效标准》[2]进行评判。①痊愈：临床症状,体征完全消失,功能恢复正常;②好转：症状和体征改善,颈肩部疼痛减轻,颈椎、上肢功能改善;③未愈：临床症状及体征无好转,颈椎、上肢功能未见改善。

3.2 治疗结果 两组患者治疗 2疗程后观察组 54例,痊愈 36例,好转 17例,未愈 1例,总有效率为98.1%;对照组 32例痊愈 9例,好转 16例,未愈 7例,总有效率为 78.1%,两组总有效率有显著性差异(P＜0.05)。两组患者治疗前后影像学检查对照显示：(1)在对改善颈椎生理曲度影响方面：观察组治疗前有 51例出现颈椎生理曲度变直﹑反张异常,治疗后有 43例改善,有效率为 84.3%;对照组治疗前有 30例出现颈椎生理曲度变直﹑反张异常,治疗后有 12例改善,有效率为 40%,两组疗效差别有显著意义(P＜0.05)。(2)对椎体棘突偏歪影响,观察组治疗前有 47例棘突偏歪,治疗后有 42例改善,占 89.4%;对照组治疗前有 26例偏歪,治疗后改善 3例,占 11.5%,两组疗效差别有显著意义(P＜0.05)。(3)对椎间隙、椎间孔宽窄度影响方面,观察组治疗前有 42例狭窄,治疗后 12例改善,占 28.6%;对照组治疗前 27例狭窄,治疗后 2例改善,占 7.4%,两组疗效比较差别有显著意义(P＜0.05)。(4)对椎体骨质增生的影响方面：两组治疗前后均无变化。

4 讨论

4.1 病因病机

神经根型颈椎病系指颈椎间盘退行性改变及继发病理性改变导致的骨质增生、椎间隙狭窄,加上一定外界因素,引起颈部脊柱内外平衡失调,局部组织痉挛、缺血、水肿粘连,刺激压迫相应神经根引起的一系列临床症状。颈椎关节突关节、颈椎间盘和韧带构成颈段脊柱的内平衡,颈椎周围的肌肉支架构成颈段脊柱的外平衡。正常颈椎平衡稳定有两大力平衡维持,一是静力平衡,包括椎体、附件、椎间盘和相连的韧带结构来维持关节的稳定和平衡,称为内源性稳定。二是动力平衡,指头颈部项背部肌肉活动和调节,是颈部运动的原始动力,称为外源性稳定[7]。颈椎病患者由于颈部急慢性损伤,或由于长期低头伏案工作,姿势不当,引起头颈项背部肌肉慢性劳损,肌肉痉挛,颈部后伸肌力减弱,破坏了颈椎的外源性稳定,导致颈椎动力性平衡失调,继发性破坏韧带协调,导致或加速椎间盘退变,由动力性失衡发展至静力性失衡,最终导致颈椎整体性失衡过程。颈椎内外平衡失调是颈椎病的病理结果,也可是加重和发生颈椎病的重要因素。颈椎内、外源性稳定因素是比骨赘更重要的发病原因,即使颈椎骨质增生亦是为适应力变化而发生的[8]。

4.2 针刀闭合松解术配合手法治疗神经根型颈椎病的机理作用

针刀医学认为[4],造成颈椎病的根本原因并非骨质增生或颈椎间盘退行性改变,而是由于颈部的动态平衡失调及力平衡失调,朱汉章教授在前人生物力学研究成果基础上,结合多年的临床实践提出,颈部维护关节稳定的椎周组织(肌肉、韧带等)急慢性损伤后的动态平衡失调以及由此造成的颈椎生物力学平衡失调是颈椎病发病的根本原因,颈部软组织是维持颈椎平衡的重要因素,颈部肌肉痉挛、僵硬等因素,可使颈椎正常应力发生改变,从而导致颈椎失稳等一系列病理变化。针刀医学有关颈椎病发病原因学说,为通过对造成颈部内应力平衡失调的椎周软组织进行治疗,重新恢复颈椎生物力学平衡治疗颈椎病提供了理论依据。临床中发现,部分患者的颈椎影像学资料,如椎间隙、椎间孔的狭窄、椎体的骨质增生程度与患者的疼痛、麻木程度不成正比,而与颈椎的生理曲度、颈肩周围软组织的痉挛密切相关,也说明了对神经根型颈椎病的治疗,不仅要考虑骨关节的调整,还要充分考虑椎周软组织的治疗,即中医骨伤学上的“筋骨并重”。

针刀闭合松解术作用是通过针刀松解病变周围的软组织,改善和解除局部组织的粘连、挛缩、疤痕、堵塞等病理变化,解除对神经、血管刺激和压迫,恢复颈部的动态平衡,通过松解,消除肌紧张、肌痉挛,改善局部代谢,促进炎性致痛物质的消除,达到解痉止痛的目的。手法治疗是通过对颈部的被动旋转,达到调整椎体间关节突关节,钩椎关节的咬合状态,纠正椎间关节紊乱,纠正颈椎的失稳状态。

临床观察显示,针刀闭合松解术配合手法治疗神经根型颈椎病具有疗效迅速的特点,观察组中大部分患者治疗 1次后症状明显缓解或消失,其疗效明显优于传统针灸治疗组,在治疗前后 X线片改善方面,除骨质增生外,观察组治疗前后均有明显改善,且显著优于针灸治疗对照组。本疗法是临床治疗神经根型颈椎病一种可行、有效的疗法。

[1] 孙宇,陈琪福.第二届颈椎病专题座谈会纪要[J].中华外科杂志,1993,31(8)：472

[2] 国家中医药管理局.中医病症诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社,1994：186

[3] 张秀芬,俞杰.针刀三步神经定位治疗神经根型颈椎病的临床研究[J].中国中医骨伤杂志,2004,12(2)：15

[4] 朱汉章.针刀医学原理[M].北京：人民卫生出版社,2002：104-118

[5] 张军.孙树椿主任医师治疗颈椎病的手法经验[J].中国中医骨伤杂志,2000.8(4)：61

[6] 黄启才.针灸治疗学[M].北京：中国中医药出版社,2003：201

[7] 王汉进,王介麟.骨科生物力学[M].北京：人民军医出版社,1989：156

[8] 黄海澄.卧式动态手法治疗神经根型颈椎病[J].颈腰痛杂志,2002,21(4)：333