近年来针灸治疗卒中后抑郁症概况*

2010-02-10张加英倪光夏

针灸临床杂志 2010年3期

张加英,倪光夏

(南京中医药大学第二临床医学院,江苏南京 210029)

卒中后抑郁症(post stroke depression,PSD)是脑血管病常见并发症之一,临床上以情绪低落、悲观失望、兴趣减少或消失、精力减退、睡眠障碍、食欲减退、性情急躁易怒等为主要表现,发病率为 30%～65%[1]。不仅给患者带来躯体和精神上的痛苦,影响患者的生活质量,同时也增加了家庭和社会的负担。更为严重的是,初次卒中后出现抑郁症的患者容易诱发第 2次卒中,发病率可达 30%～50%[2]。近年来,PSD愈来愈引起国内外医学界的重视。针灸治疗 PSD因其副作用小、疗效明显,日益得到广泛的重视与应用。现将针灸为主治疗 PSD的概况综述如下。

1 发病机制

卒中后抑郁症属中医学“郁证”范畴[3],多因情志失调,肝之气血不能条达舒畅而致病。《医经溯回集◦五郁论》云：“凡病之起也多由于郁,郁者,滞而不通之意”,明确指出气机郁滞不通为郁症之因。《丹溪心法》提出“六郁”之说,指出：“气血冲和,万病不生,一有拂郁,诸病生焉”,强调了气血不和在郁证发病中的作用。

现代中医学者对中风后抑郁症的形成有了更加深刻的认识,认为卒中病发初期,患者由于受躯体病残的困扰,精神压抑,情志不畅,气机郁滞,肝失条达,病程日久易致虚致瘀。肝肾亏虚、精血暗耗、髓海失养,加之情志不遂、肝气郁滞、气滞血瘀、元神失养或受扰,而导致郁证的发生。临床研究发现,风痰阻络型与气虚血瘀型卒中合并抑郁症的发病率相对较高,表明卒中合并郁证与“虚、痰、瘀”关系密切。现代医学对 PSD的病因尚未完全清楚,许多学者[1]认为生物学因素对卒中后抑郁症的产生有重要的意义。通过对卒中患者脑代谢研究表明,卒中后抑郁患者的 NE和 5-HT递质低下,较一致的认识是 5-HT浓度低下是抑郁发作的诱发因素,是促发抑郁的机制。

2 针灸治疗

2.1 体针治疗

路明等[4]以通调任督、调神定志为法治疗 PSD,主穴取中脘、膻中、承浆、人中、印堂、上星、百会。肝气郁结加合谷、太冲;郁忧伤神加神门、四神聪;心脾两虚加足三里、三阴交;阴虚火旺加太溪、太冲。疗效明显优于西药百优解对照组。赵丽红[5]采用安神解郁、醒脑开窍疗法,主穴取人中,配穴为百会、印堂、内关、大陵、脾俞、命门、气海、足三里、悬钟、风府、太冲;失眠多梦加安眠穴,大便不畅加支沟,总有效率与口服百忧解组比较差异无显著性意义,但针刺组起效时间明显高于药物组,且无副作用。孔莉等[6]以醒脑开窍针法治疗PSD患者 180例,并与 76例口服阿米替林组对照,连续治疗 30天。针刺组选穴：内关、人中、百会、印堂、三阴交(患侧)。显效率针刺组为40.60%,对照组为23.70%,总有效率针刺组为 72.80%,对照组为56.60%,差异有显著性意义 (P＜0.05)。王重新[7]采用醒脑通督法,取内关、人中、上星、百会、四神聪、华佗夹脊穴,并与口服百忧解组对照。两组治疗前后愈显率比较有非常显著性意义(P＜0.01),总有效率比较有显著性差异(P＜0.05),而且治疗组的起效时间与对照组比较有显著性意义(P＜0.05)。韦晓勇[8]选百会、印堂、四神聪、风府为主穴,配穴取内关、三阴交、合谷、足三里、太冲,均取双侧穴。结果 38例患者中,痊愈 13例(34.20%);显效 7例(18.40%);有效 14例(36.80%);无效 4例(10.60%);有效率 89.40%,未见任何副作用或不良反应。杨定荣等[9]以百会、太阳为主穴,配穴：阴经取中脘、内关、三阴交;阳经取神庭、风府、大椎、风池、足三里、合谷;气穴取气海;血穴取血海,疗效明显优于西药盐酸氟西汀组,且未见明显不良反应。江丰等[10]针刺五志穴治疗 PSD15例,五志穴为心俞、神堂、肝俞、魂门、脾俞、噫嘻、肺俞、魄户、肾俞、志室 5对背俞穴的总称,并与 15例口服百优解组对照。总有效率治疗组为 81.90%,对照组为 76.20%;不良反应发生率治疗组为 13.30%,对照组为 86.70%(P＜0.05),说明针刺的疗效与百忧解相当,且安全无副作用。潘永清[11]针刺八脉交会穴治疗 PSD56例,取穴人中、印堂、百会、四神聪、列缺(双)、后溪(双)、申脉(双)、照海(双)、太冲(双),总有效率 96.40%。赵红等[12]以针刺百会穴疗法与口服西药安拿芬尼治疗PSD疗效进行对照,结果针刺组和对照组对于改善PSD患者的抑郁症状均有较好疗效,但针刺组不良反应比对照组发生率少,两组比较有显著性差异(P＜0.01)。

武晓云等[13]以电针三阴交、印堂治疗 PSD,在印堂、三阴交穴用毫针直刺后,接通 G6805电针仪,电压6 V,疏密波型频率 50 Hz,强度以局部皮肤肌肉轻颤为度,同时与口服西肽普兰组对照。对照组显效率为67.80%,电针组为 74.70%,2组比较无显著性差异。聂斌等[14]选择卒中病人 90例,随机分为电针组、西药组、对照组各 30例,所有患者都进行一般卒中后康复的针刺治疗。电针组加用电针百会、印堂、神门、内关、期门,西药组加用氟西汀,对照组不抗抑郁加用安慰剂。结果电针组、西药组总体疗效优于对照组,电针组、西药组总体疗效相似,但电针组未发现不良反应。崔海[15]以电针与药物治疗抑郁症相对照。电针组主穴取太冲、百会、神庭、印堂 4穴。头部穴位百会、印堂穴加用 G6805电针治疗仪,频率 1 Hz,强度以患者感觉有轻微跳动感为度,留针 30 min。急躁易怒、胸胁胀痛加行间、侠溪疏肝理气;失眠多梦、心神不宁加神门、内关清心安神或加太溪、三阴交养阴安神;胸闷脘痞、痰多加丰隆、内庭、足三里健脾利湿化痰;头晕耳鸣、腰膝酸软加太溪、肾俞补肾益精。疗效优于药物组且未见明显不良反应(P＜0.05)。李淑芝等[16]采用透穴法治疗 PSD56例。取穴：前神聪透悬厘,前顶透百会,玉枕透天柱,脑户透风府,璇机透华盖,紫宫透玉堂,膻中透中庭,鸠尾透巨阙。与口服百忧解组对照。两组治疗前后汉密顿抑郁量表(HAMD)评分具有显著性差异(P＜0.05)。董建萍等[17]将 108例 PSD患者随机分为电针透穴组(38例)、非透穴组(36例)和西药组(34例)。电针透穴组取穴：悬颅透悬厘、脑户透强间、头临泣透阳白、率谷透曲鬓、神庭透印堂。各穴接上G6805-Ⅰ型电针治疗仪,施以连续波,频率在每分钟120～150次,强度以患者能忍受为宜。非透穴组选用选用百会、印堂、四神聪、内关、神门、三阴交、合谷、太冲。西药组口服氟西汀。电针透穴组有效率为86.84%,明显优于非透穴组的 63.89%和西药组的67.65%(P＜0.01,P＜0.05)。程远等[18]选取老年期脑卒中后郁证肝郁脾虚候患者 60例,采用腹针疗法与电针疗法对照。腹针组穴位选取中脘、下脘、气海、关元、双侧滑肉门、外陵、大横。电针组患者应用毫针行电针针刺,穴位选取百会、神庭、印堂、四神聪、太冲、神门。结果发现腹针疗法与电针疗法均能有效治疗老年期脑卒中后郁证,促进情感恢复,但腹针疗法临床总体疗效更好,可显著改善抑郁症状。

2.2 头针及头体针结合治疗

彭慧渊[19]以“颞三针”治疗 PSD(“颞三针”位于头颞侧部,颞 I针在耳尖直上入发际 2寸处,从颞 I针水平向前、向后各旁开 1寸为颞 II针、颞 III针)。将60例患者分为综合干预组和单纯药物组各 30例,综合干预组主穴：颞三针;配穴：内关、足三里、丰隆、太冲,均双侧取穴,疗效明显优于单纯药物组,而且起效更快。丁建宇等[20]以人中、百会、四神聪、神庭、神门、内关、风池、丰隆、足三里、三阴交、太冲等为主穴治疗PSD,语言障碍加廉泉、通里;两便失禁取顶中线;偏瘫取顶颞前斜线,同时肢体上肢取肩髃、曲池、合谷,下肢取环跳、阳陵泉、绝骨、昆仑;步急不稳取枕下旁线;偏侧肢体麻木或疼痛等感受异常取顶颞后斜线、顶旁 I线。共治疗 36例,治愈 23例,好转 8例,无效 5例,总有效率 86.44%。刘晓辉等[21]采用头体针配合治疗PSD36例,头针取额中线、顶中线、顶旁 1线为主穴区;伴肢体运动及语言障碍配顶颞前斜线,伴视力障碍加枕上旁线。体针以神门、内关为主穴;肝郁气滞加太冲、膻中;肝郁脾虚加肝俞、脾俞;肝郁痰阻配太冲、丰隆;心脾两虚加脾俞、心俞、足三里;肝肾阴虚加肝俞、肾俞、太溪。并与口服多虑平组对照。治疗组 36例,显效 23例,有效 10例,无效 3例,总有效 91.67%;对照组 30例,显效 9例,有效 12例,无效 9例,总有效70.00%。两组疗效比较有显著性差异(P＜0.05)。

2.3 耳针治疗

刘金兰等[22]取耳针治疗 PSD36例,主穴：皮质下、丘脑。辨证配穴：风痰阻络、肝郁气滞取耳穴肝、脾;肝阳偏亢、郁火内蕴取耳穴心、肝;气虚血瘀、心脾双损取耳穴心、脾;肝肾不足、忧郁伤神取耳穴肝、肾。并与百忧解对照,结果二者对 PSD均有一定的疗效,但耳针组副作用少,方法安全、简单,患者乐于接受。

3 针药结合治疗

戴润珠等[23]以针刺配合道遥散治疗老年 PSD患者。以百会、印堂为主穴,偏瘫肢软、脾胃虚弱配足三里、太溪、照海、内关;肝阳偏亢配风池、太冲、太溪;痰气郁结配膻中、丰隆、中脘,配合中药逍遥散;并与西药氟西汀组对照。结果两组总有效率分别为 96.00%、77.50%(P＜0.01),提示针刺配合道遥散能明显改善脑卒中后抑郁患者的心理状态,减轻抑郁症状。陈甦等[24]应用自拟的解郁通络汤配合电针治疗 PSD50例,电针主穴：百会、印堂、神门,配穴：偏瘫侧肢体外关、合谷、太冲、足三里,并与口服氟西汀组对照。结果治疗组不仅在改善脑卒中后抑郁状态的疗效优于对照组(P＜0.05),而且神经功能缺损程度和日常生活能力的改善均明显优于对照组(P＜0.0l),且无明显不良反应。张银开等[25]以针药结合治疗 PSD,针刺取穴百会、四神聪、内关、神门、太冲、足三里、丰隆,同时配以口服百忧解,对照组口服百忧解。有效率针药组为86.70%,百忧解组为 63.30%,针药组疗效优于百忧解组,但百忧解组药物不良反应发生率高于针药组。提示针药并用是脑卒中后抑郁症的一种疗效确切且副反应少的治疗方法。徐锦平等[26]采用眼针加百忧解治疗 PSD,对照组口服百忧解。眼针主穴：肝区、中焦区;气郁化火加胆区;忧郁伤神加心区;心脾两虚加心区、脾区;阴虚火旺加肾区、心区。治疗组 42例,痊愈17例,显效 11例,有效 8例,无效 6例,总有效率为85.71%;对照组 38例,痊愈 10例,显效 10例,有效 7例,无效 11例,总有效率为 71.05%。表明在应用西医抗抑郁药百忧解基础上合用眼针疗法临床疗效优于单用百忧解。幸小玲等[27]采用舌针与中药并用治疗PSD30例。治疗组以舌针与中药并用加常规西医卒中治疗,舌针取穴分为舌面穴、舌下穴,舌面穴包括舌根肾穴(下焦)、舌尖心穴(上焦)、中央脾胃穴(中焦湿浊)、四畔肝胆穴;舌下穴包括金津、玉液穴,操作主要采用点刺法,疗效与 30例常规西医治疗对照组比较差异有显著性意义(P＜0.05)。

4 讨论

综上所述,针灸治疗 PSD,因其起效快,无副作用,得到越来越广泛的重视。针灸治疗 PSD具有取穴与方法多样性的特点。临床取穴以体穴和头穴为主,多取人中、百会、印堂、内关、三阴交等穴,并且耳穴、眼穴等也得到一定应用;主要疗法以针刺为主,并可辅以电针、针灸与中药、西药等相结合的综合疗法的临床应用也比较广泛。大量临床研究表明,各种针灸疗法不但可以抗抑郁,而且对患者的神经功能缺损、肢体运动功能、认知功能也有明显促进作用。

但针灸治疗本病也存在一些不足：①针刺取穴方案多样,但有关取穴依据的报道较少,应充分发挥中医特色辨证取穴,以获得更好的疗效;②针刺种类较多,临床均取得一定疗效,但究竟哪种疗效更佳,尚待深入研究;③手法是针刺疗效产生的关键,但目前对于 PSD的针刺治疗手法及有效刺激量的研究也存在不足,尚待加强;④针刺治疗 PSD的最佳时机目前也无明确意见,应注重研究,以使病情得到及时治疗;⑤对患者进行针刺治疗的同时,应重视对患者精神的安慰及原发病所带来的肢体功能的康复治疗,帮助其建立战胜疾病的信心。

总之,针刺治疗 PSD有很大的优势,但在诸多方

面也尚待深入研究。在 PSD的整个治疗过程中应充分发挥针灸疗法的优越性,并以现代的“生物 -心理-社会医学”模式为指导,对患者进行全面治疗,以促进患者生理和心理疾病的全面康复。

[1] 何广新.现代中风针灸康复术[M].北京：北京科学技术出版社,2007：393-395

[2] 丁建宇,孙兴华,赵军.针刺治疗中风后抑郁症 36例[J].针灸临床杂志,2004,20(10)：27

[3] 曹锐.针灸结合中药治疗中风后抑郁症的研究进展[J].中国医药导报,2006,3(21)：18

[4] 路明,孙铭.针刺治疗卒中后抑郁症 80例临床观察[J].中国中医急症,2005,14(10)：936

[5] 赵丽红.针刺治疗脑卒中后抑郁症的疗效分析[J].中国老年学杂志,2004,24(12)：1207

[6] 孔莉,申鹏飞.醒脑开窍针法治疗卒中后抑郁症 180例疗效观察[J].新中医,2007,39(10)：23

[7] 王重新.醒脑通督针刺法治疗中风后抑郁症疗效观察[J].辽宁中医杂志,2006,33(5)：601

[8] 韦晓勇.针刺治疗中风后抑郁症 38例[J].广西中医药,2006,29(1)：34

[9] 杨定荣,阎文强.针刺治疗卒中后抑郁症疗效观察[J].中国中医药信息杂志,2007,14(7)：75

[10] 江丰,李常度,孟晓丹,等.针刺五志穴治疗中风后抑郁症的临床疗效观察[J].针灸临床杂志,2006,22(12)：25