糖皮质激素的临床合理应用

侯淑凤

糖皮质激素是由肾上腺皮质中束状带分泌的一类甾体激素，具有调节蛋白质、碳水化合物和脂肪的生物合成和代谢以及抑制免疫应答、抗炎、抗毒、抗休克作用，已成为临床上广泛应用的一类药物。在实际应用中，还存在一些不合理的现象。如果对糖皮质激素的作用认识不够或不恰当地使用，其不良后果将会超过原发疾病本身。而长期、大剂量使用糖皮质激素后引起的并发症也成为导致患者死亡的主要原因之一。因此，临床医师必须合理应用糖皮质激素。

1 糖皮质激素药理作用

1.1 抗炎作用

作用机制是糖皮质激素进入胞质内与GR-Hsp结合的同时Hsp被分离，药物和GR复合物进入细胞核与靶基因启动子序列的GRE结，增加抗炎细胞因子基因转录，与nGRE结合，抑制致炎因子的基因转录，而产生抗炎作用。糖皮质激素有快速、强大而非特异性的抗炎作用，对各种炎症都有效。在各种炎症的初期，应用糖皮质激素可减轻炎症早期的渗出、水肿，抑制毛细血管扩张、白细胞浸润和吞噬，从而改善炎症早期出现的红、肿、热、痛等临床症状。在炎症后期，应用糖皮质激素可抑制毛细血管和纤维母细胞的增生，延缓肉芽组织的生成，减轻或防止粘连和瘢痕形成。但必须注意，糖皮质激素在抑制炎症、减轻症状的同时，也降低了机体的防御和修复功能，可导致感染扩散和延缓创口愈合。所以，必须同时应用足量有效的抗菌药物，以防炎症扩散和原有病情恶化。

1.2 免疫抑制作用

糖皮质激素对免疫反应有多方面的抑制作用：能抑制MΦ对抗原的吞噬和处理；促进淋巴细胞的破坏和解体，促其移出血管而减少循环中淋巴细胞数量；小剂量时主要抑制细胞免疫；大剂量时抑制浆细胞和抗体生成而抑制体液免疫功能。所以，这类药物能缓解许多过敏性疾病的症状。

1.3 抗休克作用

超大剂量的糖皮质激素已广泛用于各种严重休克，特别是中毒性休克的治疗。

1.4 其他作用

糖皮质激素能刺激骨髓造血功能，使红细胞、血红蛋白、血小板增多，能使中性白细胞数量增多，但却抑制其功能。使单核，嗜酸性和嗜碱性细胞减少。糖皮质激素可抑制成骨细胞的活性，减少骨中胶原的合成，促进胶原和骨基质分解，使骨盐不易沉着，骨质形成发生障碍而致骨质疏松。大量使用糖皮质激素可促进钙自尿中排出，使骨盐进一步减少，这也是糖皮质激素致骨质疏松的原因之一。糖皮质激素能提高中枢神经系统兴奋性，出现欣快、不安、失眠、兴奋、激动甚或产生焦虑、抑郁及不同程度的躁狂等异常行为，诱发癫痫或精神病。糖皮质激素可增加胃酸及胃蛋白酶的分泌，增强食欲，促进消化。同时，由于对蛋白质代谢的影响，胃黏液分泌减少，上皮细胞更换率减低，削弱了胃黏膜自我保护与修复能力，故长期应用超生理量的糖皮质激素有诱发或加重溃疡病。

2 糖皮质激素临床应用

2.1 替代治疗

替代治疗主要用于急、慢性肾上腺皮质功能不全、脑垂体前叶功能减退及肾上腺次全切除术后作糖皮质激素的补充治疗。此外，在急性严重感染或炎症、处于严重应激状态的慢性肾上腺皮质功能不全的患者，必需用大量的糖皮质激素作替代治疗。

糖皮质激素的应用原则上应限于严重感染、症状凶险、组织破坏严重，并伴有中毒或休克症状严重的急性感染的危重患者。

2.2 治疗严重急性感染或炎症

大剂量应用糖皮质激素常可迅速缓解症状，减轻炎症，保护心和脑等重要器官，减少组织损害，从而帮助患者渡过危险期。中毒性菌痢、中毒性肺炎、猩红热、败血症、暴发性流行性脑膜炎等感染性炎症，在应用足量有效的抗菌药物治疗的前提下，可加用糖皮质激素作辅助治疗，对某些重要脏器或要害部位的炎症，为了避免组织粘连或瘢痕形成，也可考虑早期应用糖皮质激素，以减轻症状及防止后遗症的发生。在严重感染性炎症时应用糖皮质激素宜用足量短期，达到目的后即可迅速撤药。

2.3 辅助治疗过敏性疾病

对荨麻疹、枯草热、过敏性鼻炎等过敏性疾病，当用肾上腺素受体激动药和抗组胺药治疗无效时，或病情特别严重时，也可考虑用糖皮质激素作辅助治疗。

2.4 治疗休克

适用于各种休克，有助于患者度过危险期。对感染中毒性休克，须与足量有效的抗菌药物合用，糖皮质激素的剂量要大，用药要早，短时间突击使用，产生效果时即可停用，及早应用大剂量糖皮质激素有利于维持血压和减轻毒血症，帮助患者度过危险期。对过敏性休克，糖皮质激素是次选药，常与肾上腺素合用。对于心源性休克和低血容量休克要结合病因治疗。

2.5 关于停药

长期应用糖皮质激素的患者不能突然停药。因为在正常情况下，人体分泌一定量的糖皮激素以供机体需要，但在某些疾病状态下，人体需要长期利用糖皮质激素进行治疗，这时由于使用了大量外来激素，使自身的腺体分泌受到抑制，如果突然停药，体内的激素分泌一时还来不及作相应调整，就会出现一系列肾上腺皮质功能不全的临床症状，如恶心、呕吐、乏力、低血压、体温调节紊乱等。

3 长期大量应用糖皮质激素引起的不良反应

3.1 物质代谢和水盐代谢紊乱

长期大量应用糖皮质激素可引起物质代谢和水盐代谢紊乱，出现类肾上腺皮质功能亢进综合征（库欣综合征），如浮肿、低血钾、高血压、糖尿、皮肤变薄、满月脸、水牛背、向心性肥胖、多毛、痤疮、肌无力和肌萎缩等症状，一般不需特殊治疗，停药后可自行消退，但肌无力恢复慢且不完全，低盐、低糖、高蛋白饮食及加用氯化钾等措施可减轻这些症状。糖皮质激素由于抑制蛋白质的合成，可延缓创伤患者的伤口愈合。在儿童可因抑制生长激素的分泌而造成负氮平衡，使生长发育受到影响。

3.2 诱发或加重感染

糖皮质激素可抑制机体的免疫功能，且无抗菌作用，故长期应用常可诱发感染或加重感染，可使体内潜在的感染灶扩散或静止感染灶复燃，所以，必要时需与有效抗菌药合用，特别注意对潜在结核病灶的防治。

3.3 消化系统并发症

糖皮质激素能刺激胃酸、胃蛋白酶的分泌并抑制胃黏液分泌，降低胃黏膜的抵抗力，故可诱发或加重消化性溃疡，糖皮质激素也能掩盖溃疡的初期症状，以致出现突发出血和穿孔等严重并发症，在合用有胃刺激作用的药物时更易发生此不良反应。对少数患者亦可诱发胰腺炎或脂肪肝。

3.4 其他不良反应

长期应用糖皮质激素，可导致钠、水潴留和血脂升高，可诱发高血压和动脉粥样硬化。骨质疏松及椎骨压迫性骨折是各种年龄患者应用糖皮质激素治疗中严重的合并症。这可能与糖皮质激素抑制成骨细胞活性，增加钙磷排泄，抑制肠内钙的吸收以及增加骨细胞对甲状旁腺素的敏感性等因素有关。如发生骨质疏松症则必须停药。糖皮质激素可引起多种形式的行为异常，如欣快现象常可掩盖某些疾病的症状而贻误诊断。此外，糖皮质激素也可能诱发癫痫发作、白内障、青光眼或使青光眼恶化。