隐匿性肋骨骨折的DR诊断

蒋忠铭

(江苏省溧阳市人民医院放射科 江苏溧阳 213300)

在所有骨折病例中X线平片未能发现的隐匿性骨折经CT扫描而显示骨折,占3.7%[1],此种情况普通X线平片漏诊在所难免,但CT同样能漏诊。随着人民群众对医疗要求的提高,对临床上高度可疑骨折病例及早作出正确诊断,减少漏诊,对减少医疗纠纷有实际意义。收集本院自2006年8月至2010年7月68例初诊阴性的肋骨隐匿性骨折患者资料,分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院2006年8月至2010年7月初诊阴性的68例肋骨骨折患者资料纳入本研究,不包括因疏忽造成漏诊的明显错位性骨折。其中男53例,女15例,年龄17～87岁,中位年龄49岁,致伤因素中交通事故42例,生活工作中跌打损伤21例,自发性骨折5例。

1.2 方法

对疑似骨折病例,根据临床情况采用不同体位、不同呼吸状态摄片,与原片比较,结合其它影像资料等方法确诊。初复检使用同一设备,PHILIPS公司DR双板摄片机,AGFA Drystar 5503激光打印机。

2 结果

因高度怀疑骨折,随即经多体位,不同呼吸状态摄片确诊51例,占90.9%,13例于2～7d复查时发现,占90.9%,1例于12d后复查发现骨痂而确诊,占90.9%,3例结合CT检查资料确诊,占90.9%;1根骨折47例,2根骨折13例,3根骨折5例,4根骨折3例;膈上肋骨41根,占90.9%,膈下肋骨59根,占90.9%;右侧32侧,左侧35例,双侧1例;少量胸水2例,无气胸,无肺挫裂伤,肺内血肿病例。

3 讨论

肋骨骨折多可在2～4周内自行愈合,治疗中也不像对四肢骨折那样强调对合断端。由于交通事故纠纷增多,人民群众的要求提高,对是否有骨折,骨折的数目都要求作出准确及时的诊断。

广东省第二人民医院心胸外科赖湘念肋骨骨折的诊断主要依据受伤史、临床表现和X线胸片检查。诊断准确性与所使用的设备、检查方法、诊断医生的读片水平均有直接关系。王开平等[2]认为DR在胸部创伤检查中特异性及灵敏性均高,DR软组织匀均衡技术[3]、双能减影技术[4]能大大提高诊断的阳性率和准确性,目前大部分文献资料［5～6］认为CT检查准确性高于胸部平片检查,具有更多优势,但实际工作中很少单纯因需要明确肋骨骨折而行CT检查。

DR与CT比较各有其优缺点,CT的优势主要是密度分辨力高,可以作三维重建等后处理,但因容积效应,空间分辨力较差,重建图像的空间分辨力更差,对于无明显移位的骨折同样容易漏诊,费用高,辐射量大。DR具有空间分辨力高、整体观好、容易定位、性价比高、辐射剂量小、实时成像和丰富的后处理功能,如图像的黑白反转、放大,亮度、对比度、锐利度的调节,通过空间频率处理技术,边缘强化,燥声控制,能产生边缘增强效应,骨皮质边缘更锐利,使软组织对比良好,层次分明。

隐匿性肋骨骨折是指用常规X线检查难发现或难以及时发现,首次常规体位胸片肋骨骨折线未显示,经改变体位投照或经过一段时间复查时发现或者其他影像学方法发现的肋骨骨折;一般不并发肺胸膜损伤,亦称为单纯性肋骨骨折。

初检时漏诊的原因主要有:(1)腋段肋骨走行方向与射线方向平行;(2)膈下肋骨自然对比差;(3)老年人、骨质疏松者骨密度低,肋骨骨皮质不清晰;(4)不能结合临床病史、症状和体征而有目的有重点地灵活应用方法;(5)没能充分利用设备的后处理功能;(6)部分无移位、不完全性骨折被漏诊在所难免。

本组病例中51例因高度怀疑骨折,随即采用不同体位再次摄片而确诊,占75%,充分说明DR能对隐匿性肋骨骨折作出正确诊断。值得注意的是同一体位不同呼吸状态对骨折显示有影响,其中1例2次摄片及CT检查匀不能显示骨折,因局部疼痛并有固定压痛点,将疑似骨折部肋骨长轴与射线方向垂直体位摄取呼气和吸气2种状态下平片,发现仅有1张能显示骨折,原因是用力呼吸时骨折端两侧运动不一致,造成骨折部位置的改变。

为减少漏诊,应注意如下几点:(1)应充分了解病史,结合临床症状,分析受伤机制;局部疼痛是肋骨骨折最明显的症状,且随咳嗽、深呼吸或身体转动等运动而加重,部分可发现肿胀及皮下淤血,有压痛、震痛,胸廓挤压征阳性,如果同时听到骨擦音、有骨摩擦感和肋骨异常动度,很有诊断价值,这是骨折特有的征象;(2)有目的有重点地灵活应用检查设备。对临床高度怀疑骨折部位,特别是膈上腋段肋骨采用多种体位、不同的呼吸状态多次摄片观察;(3)充分利用设备的后处理功能;(4)结合其它影像检查资料;(5)对肋骨骨皮质局部折曲,走行方向不自然要充分考虑骨折的可能性;(6)膈下肋骨点片并不能提高准确性,因为自然对比差,主要用调制曲线等后处理方法解决;(7)老年人、骨质疏松者骨密度低,肋骨骨皮质不清晰,下胸部肋骨骨折可能合并腹内脏器损伤,特别是肝、脾和肾破裂应CT检查。(8)伤后10～14d摄片复查,显示骨折线或有早期骨痂形成,可明确诊断为新鲜骨折。

[1]卢世国,颜其德.X线检查肋骨骨折漏诊原因分析[J].中国保健,2006,14(6):89～90.

[2]王开平,林澄丰,许克文,等.胸部创伤的DR诊断[J].中国实用医药,2009,4(14):39～40.

[3]刘广琥,桂小红,刘洪,等.DR组织均衡技术在肋骨骨折中的应用研究[J].放射学实践,2010,25(2):222～223.

[4]舒信用,芦春花,黄水平,等.DR双能量减影技术在胸部摄片中的临床应用[J].中国实用医药,2007,2(35):31～32.

[5]蔡成仕,赵瑞华,刘英峰,等.多层螺旋CT诊断肋骨骨折的优势[J].医学综述,2008,14(15):2385～2388.

[6]杨其根,毛其华,华晓,等.多层螺旋CT在肋骨隐匿性骨折诊断中的应用价值[J].实用医药影像杂志,2007,8(6):383～392.