青霉素与氨苄青霉素迟发型交叉过敏性休克抢救护理体会

杨美华

永仁县疾病预防控制中心（651400）

本病例较罕见，一旦出现休克症状，病情较重，可即刻危及患者的生命，须分秒必争进行救护。现将15年来，永仁县疾病预防控制中心仅遇的1例青霉素与氨苄青霉素迟发型交叉过敏性休克病例的抢救护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

患者女性，27岁，教师。于2007年12月22日5pm，因咳嗽、咳痰、胸痛1个月余，以“慢性支气管炎急发及肋神经炎”收住院。入院T 37℃，P 78次/min，R 20次/min，BP 90/70mmHg，精神稍差，情绪稳定。门诊资料血Rt：WBC为10600万/mm3、N 77%、L 23%。用药前，常规询问药物过敏史及用药史，该患者既往曾使用过青霉素类但无不良反应。经青霉素皮肤过敏试验结果为阴性，于当时肌内注射青霉素钠盐80万单位，且观察30min后无任何不良反应。次日开始按上述剂量2次/d，常规肌内注射，并口服鱼腥草、甘草等辅助治疗，4d后患者自诉病情无明显好转，于是增加青霉素静脉用药：10%葡萄糖500mL加入青霉素400万单位和地塞米松10mg，1次/d，静脉滴注。3d后，病情仍无明显好转，患者轻度焦虑，仍诉咳嗽、胸痛。临床化验资料：WBC较前略升高12200万/mm3、N 70%、L 26%；胸片报告提示“左侧胸膜炎”。考虑细菌感染所至，于是遵医嘱停青霉素静脉用药改为：10%葡萄糖500mL加氨苄青霉素4g，1次/d静脉滴注。9d后病情明显好转（静脉滴注第3天停青霉素肌内注射），但患者除面部外，全身皮肤逐渐出现散发性米粒大小鲜红色丘疹，伴瘙痒不适，皮疹压之不退色，考虑氨苄青霉素引发药疹，立即停用氨苄青霉素静脉滴注，给扑尔敏口服，地塞米松软膏外用等抗过敏治疗及心理护理后1d，全身皮疹明显消退，皮肤仍有轻微痒感。继续抗过敏治疗，在停用氨苄青霉素第2天，再次使用青霉素肌内注射5d后，又增加青霉素静脉用药（剂量同前），所用地塞米松逐渐递减剂量为5mg、2.5mg。用药7d后停止静脉用药。继续肌内注射青霉素80万单位于第14d注射过程中，患者突感心慌、胸闷、气促、烦躁不安，口唇发绀，继之出现面色苍白，脉搏细弱，喉头阻塞症状，呼之不应，意识丧失等休克状态，血压为70/50mmHg，当时立即停止肌内注射青霉素。

1.2 抢救方法

使患者平卧，遵医嘱立即皮下注射0.1%的盐酸肾上腺素1mL，迅速吸氧，快速建立静脉通道，50%葡萄糖40mL加地塞米松10mg静脉注射，10%葡萄糖500mL加阿拉明1支静脉滴注，5%碳酸氢钠100mL静脉注射，3min后，患者神志转清，呼吸改善，口唇红润，仅感全身乏力，轻微的头昏、心慌，0.5h后血压上升为140/80mmHg。停升压药，支持补液治疗，抢救成功，未留下后遗症，继续抗过敏支持治疗3d后，患者生命体征平稳，胸膜炎症状消失。该患者住院33d，患者及家属对抢救护理满意。从病程用药看出，此病例因病程较长，因而用药时间也较长。一般来说，用药时间越长，所用药物不良反应发生机会相应更大。在青霉素类用药过程中更应密切观察其不良反应发生，随时作好抢救的准备，以防意外。

2 讨 论

青霉素缓发型过敏性休克，指的是少数人做青霉素皮肤过敏试验阴性或使用青霉素30min至24h后才出现的过敏性休克反应，占10%～20%，极少数是在继续用药的过程中出现[1]。而交叉过敏是指在分子结构上有共同之处的药物均可引起相同反应[2]。本文典型病例所用青霉素和氨苄青霉素均为内酰胺类抗生素，分子结构中都有一个相同的β-内酰胺环，同样可引起程度不同的交叉过敏反应。如本例中的药疹和过敏性休克，就是交叉过敏反应的结果，青霉素用药时间越长，它刺激机体产生特异IgE产量越多，且呈累加方式递增。一旦相同的抗原，青霉素再次进入机体即可产生抗原-抗体变态反应。对高敏状态下的患者，这种过敏反应可能性更大。

青霉素缓发型变叉过敏性休克发生时，它可通过多种类型的变态反应机制而致病。主要是由体内IgE介导以嗜酸粒细胞浸润为主的Ⅰ型变态反应性炎症[2]。因而它引起各系统的症状主要为：①呼吸系统症状：胸闷、气促、伴频危感，因喉头水肿引起呼吸困难。②循环衰竭症状：面色苍白、冷汗、发绀、脉搏细弱、血压下降、烦躁不安。③中枢神经系统症状：脑组织缺氧所致，表现为头晕、眼花、面及四肢麻木、意识丧失、抽搐、大小便失禁。④皮肤过敏反应为：瘙痒、寻麻疹及其他皮疹等。

3 护理体会

3.1 药物不良反应观察

青霉素与氨苄青霉素作为β-内酰胺类抗生素，由于它优良抗感染功效及不良反应少以及价格低廉是我国基层医院，临床最常首选的抗生素。因而在使用过程中，人们对其观察较侧重于皮试时及首次给药后的30min内，而在以后用药过程中则放松了警惕和观察。对缓发交叉过敏反应的危险性认识不足。

近年来，由于有关β-内酰胺类抗生素的非交叉过敏反应报道屡见，且多表现在青霉素与氨苄青霉素、先锋霉素V之间，使部分医护人员在此类抗生素的联合用药过程中放松了警惕，对其潜伏的交叉过敏反应的危险性认识不足。

根据1968年世界卫生组织统计，青霉素过敏反应发生率为0.7%～10%；过敏性休克的发生率为0.004%～0.015%；病死率为0.0015%～0.002%[3]。可见青霉素类的不良反应非常少，但一旦发生严重过敏，如抢救不及时可导致患者立即死亡。因此，对患者在同一疾病的不同过程及不同种药物，使用中应警惕缓发交叉过敏反应，如果病情需要联合用药也应观察非交叉过敏反应，绝不能顾此失彼，从而放松对其不良反应的观察和警惕。在青霉素类的用药过程中，医护人员应严密观察用药过程中的一切不良反应及病情变化，特别是缓发型交叉过敏反应的观察，当出现皮肤发痒、药疹、发热等一些先兆症状时，应当机立断立即停药或改用其他抗生素。一般来说，青霉素类过敏性休克症状出现越早则越严重，预后越差，症状出现越迟则越轻，预后较好。当然，预后的好坏关键是抢救是否及时、正确。对药物巳发生过敏反应的患者，应发给药物禁忌卡，说明致敏药物名称及反应类型，以供再次就医时参考。

3.2 不良反应的预防

为肪止不良反应发生，要严格选择青霉素类适应证，防止滥用。使用青霉素前应详细询问过敏史和用药史，在使用过程中若更改批号应重做同种类青霉素皮试，且现用现配制。用药应有计划性，剂量不宜过大，种类不宜过多，时间不宜过久．对过敏体质的人，能用其他药物代替的尽量不用青霉素类。

3.3 过敏性休克的急救措施和护理步骤[4]

青霉素迟发型交叉过敏性休克发生时，病情危急程度丝毫不亚于速发型过敏性休克，病情抢救及时和正确非常重要：①应立即停药，使患者平卧，进行原地抢救。②即刻皮下注射0.1%盐酸肾上腺素0.5～1mL，病儿酌减。如症状不缓解，可每隔0.5h再皮下或静脉注射0.5mL，直至脱离危险期。如发生心跳骤停，立即行胸外心脏按摩或心内注射0.1%盐酸肾上腺素1mL。此药是抢救过敏性休克的首选药，它具有收缩血管，增加外周阻力，兴奋心肌，增加心输出量及松驰支气管平滑肌的作用，迅速改善休克状态。③氧气吸入。呼吸受抑制时，应立即进行人工呼吸，并肌内注射尼可刹米或山梗菜碱等呼吸兴奋剂。喉头水肿影响呼吸时，应作气管插管或切开给氧。④快速建立静脉通道，保证抗休克药物的及早使用。根据医嘱立即给氢化可的松200mg或地塞米松5～10mg加入50%的葡萄糖40mL静脉滴注，此药有抗过敏、抗炎症、抗休克作用，能迅速缓解症状，并根据病情给予血管活性药物，如多巴胺、阿拉明等。⑤纠正酸中毒和抗组织胺类药物按医嘱应用。⑥密切观察患者体温、脉搏、呼吸、血压、尿量及其他临床变化。做好皮肤护理，注意保暖，并做好病情记录。患者末脱离危险期，不宜搬动。经过濒死痛苦考验，患者及家属都有很大恐惧心理，特别是患者经受着生理、心理的两种失调，安全感较差。因此，要加强与患者及家属之间的沟通，消除他们不良心理。与此同时，护士应庄重、对患者体贴入微、在抢救治疗中机智灵活，有条不紊，准确无误的完成各项治疗任务和护理，使患者及家属有一个良好的心态，能积极配合治疗和护理。同时，鼓励患者多饮水促进药物排泻。嘱病员禁食鱼、虾等刺激性食物。使患者处于接受治疗和护理所需的最佳身心状态，促进康复。

[1] 赵淑彩,谢满生.抢救青霉素缓发型过敏性体克的护理[J].实用护理杂志,1994,10(6):43.

[2] 陈澋珠.实用内科学[M].10版.北京:人民卫生出版杜,1997.

[3] 盛宝恒.青霉素过敏性休克的发生与防治[J].人民军医,1980,53(4):70.

[4] 余爱珍.基础护理学[M].南京:江苏科学技术出版社,1993.