呼吸机相关性肺炎危险因素与防治对策研究

胡 静,王璨丽,罗 懿

(重庆市中山医院 400013)

呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)是机械通气过程中常见的并发症之一,是医院获得性肺炎中最严重的类型之一,常导致患者住院时间延长、医疗费用增加等,其发病率为9%～12%,病死率为15%～45%[1-2]。现对本院收治的138例机械通气患者临床资料进行观察分析,以期为感染的防治提供指导。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集本院中心ICU 2005年1月至2009年1月行机械通气时间大于或等于48 h且临床资料完整的病例共138例,所有患者机械通气的时间大于1个月。以发生VAP的67例为发生VAP组,其中男45例,女22例。未发生VAP的71例为未发生VAP组,其中男40例,女31例。两组年龄、性别、机械通气时间、基础疾病等方面比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 调查方法 通过查阅病历资料,对两组患者的年龄、性别、主要基础疾病、相关危险因素、临床特点、X线表现、病原菌分布及其耐药特点、转归等资料进行统计学处理。

1.3 诊断标准 参照中华医学会呼吸病学分会制定的医院获得性肺炎诊断及治疗指南(草案)[3],VAP诊断标准:(1)呼吸机通气48 h后发生的肺炎;(2)与以前胸片比较,出现肺内浸润性阴影或显示新的炎症病灶;(3)肺实变征和(或)湿性啰音。并具备以下条件之一者:(1)血W BC大于100×109/L或小于40×109/L,伴或不伴核左移;(2)体温大于 37.5℃,呼吸道分泌物增多且有脓性;(3)起病后从气管分泌物中分离出新的病原体。

1.4 标本的采集 采用一次性无菌吸痰管(带标本收集瓶)经气管导管吸取气道分泌物,标本采集后立即送实验室检验。

1.5 鉴定和药敏实验 细菌分离按常规方法进行,采用法国梅里埃公司生产的ATB-Exp ression分析仪及API细菌鉴定板条进行鉴定。药敏试验采用K-B法,所用纸片购自英国Oxoid公司。按照2007年CLSI/NCCLStl规定判断药敏结果。真菌鉴定采用 API系统,质控菌株为大肠埃希菌(ATCC25922)、铜绿假单胞菌(ATCC27853)和金黄色葡萄球菌(ATCC25923)、肺炎克雷伯菌(ATCC700603)。

1.6 统计学方法 采用SPSS12.0统计软件对数据进行处理。计量资料以±s表示,采用独立样本的t检验;计数资料以率表示,采用χ2检验,以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 原发基础疾病 138例患者中,慢性阻塞性肺病43例(31.2%),肿瘤19例(13.8%),脑血管疾病 28例(20.3%),脑外伤3例(2.2%),多发性创伤18例(13.0%),大手术后 11例(8.0%),格林巴利综合征6例(4.3%),中枢神经系统感染、其他疾病10例(7.2%)。

2.2 发生VAP的危险因素 包括病原菌侵袭机会增多和宿主防御机制减弱等方面。机械通气患者主要相关危险因素对VAP的影响见表 1。

表1 机械通气相关因素对VAP发病率的影响[n(%)]

2.3 病原菌及其分布 67例VAP患者下呼吸道分泌物标本共培养出病原菌216株,其中G-杆菌 134株,占 62.04%;G+球菌34株,占 15.74%;真菌 48株,占 22.22%。真菌多与其他阴性杆菌并存,见表2。

表2 67例VAP患者病原菌分布情况

2.4 细菌耐药性 G-菌对亚胺培南/西司他汀、头孢他啶、环丙沙星、阿米卡星及哌拉西林/他唑巴坦的耐药性相对较低。嗜麦芽窄食单胞菌对亚胺培南/西司他汀100%耐药。G+菌中以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌为主,对万古霉素100%敏感,见表3、表4。138例患者均使用过2种或2种以上抗菌药物进行治疗,其中使用抗菌药物 2种者102例,3种者66例,使用抗菌药物时间大多超过20 d,使用时间最长者累计达72 d。

2.5 治疗结果及死亡原因 67例 VAP中,死亡 23例(34.3%),其中原发病死亡7例(30.4%),多器官衰竭 12例(52.2%),感染性休克3例(13.0%),放弃治疗1例(4.3%)。

表3 G-杆菌对抗菌药物的耐药率(%)

表4 G+球菌对抗菌药物的耐药率(%)

3 讨 论

3.1 VAP是医院获得性肺炎的一种特殊类型,指在呼吸机通气48 h后发生的肺实质性炎症,是机械通气过程中常见的并发症之一。为了进行机械通气,常需建立人工气道,进行气管插管或气管切开等有创操作,这些有创操作损伤了黏膜上皮,使黏膜纤毛运动功能下降,导致上呼吸道防御功能降低,病原菌易于侵入;另一方面,由于人工气道的开放,气道的生理环境发生改变,咽反射减弱,导致上气道的屏障和温湿功能丧失,上气道的天然屏障作用被破坏,正常的气道环境发生改变,使上气道的正常防御功能丧失;插管引起的损伤破坏了气道黏膜的防御机制,削弱了吞咽和纤毛的清除能力,细菌直接进入下呼吸道或沿气管插管管壁与气道间的间隙移行引起感染,同时,铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌等可在管壁上形成生物被膜,导致致病菌难于被清除,使感染迁延不愈。机械通气患者为预防应激性溃疡出血,常应用H2阻滞剂及制酸剂,H2阻滞剂及制酸剂的应用可使胃内pH值升高,破坏胃内酸性环境,使肠道细菌过度生长,易导致VAP的发生;另外,机械通气患者常需留置胃管,而长期留置胃管会制约食管括约肌的功能,容易发生食管反流,胃内细菌随反流物进入呼吸道,使细菌移位,发生胃-肺途径的细菌定植[4],从而导致VAP。目前认为,对发生胃肠出血临床意义和危险性均很低的机械通气患者尽量避免使用应激性溃疡预防用药;当患者出现应激性胃肠出血的高危因素时才考虑使用预防用药,优先选用硫糖铝。老年人随着年龄增加,组织器官老化,脏器功能减退,特别是随着胸腺萎缩,胸腺素明显减少,T、B淋巴细胞功能受损,造成免疫功能下降[5];且老年人呼吸器官老化、支气管及肺泡组织弹力降低、纤毛运动功能减退,使呼吸道分泌物不易排除而造成淤积,易导致细菌滋生引发感染,是病死率升高的重要原因。有慢性肺部疾病的患者,如COPD患者因平时未进行正规防治,常反复使用广谱抗生素,至患者病情加重、严重呼吸衰竭时才进行机械通气治疗;此类患者呼吸功能、营养状况极差,且多有耐药细菌的定植,导致患者脱机困难,而致使用呼吸机时间明显延长,增加VAP感染机会。

3.2 本研究结果显示,VAP致病菌中G-细菌占优势(62.04%),G+球菌和真菌分别占15.74%和22.22%,与国内外研究基本一致。鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌仍是最常见的G-致病菌,其中鲍曼不动杆菌已有逐渐取代铜绿假单胞菌而成为最主要致病菌的趋势,这与文献报道以铜绿假单胞菌为主不相符[6-7]。G-细菌绝大多数为耐药菌,鲍曼不动杆菌仅对亚胺培南、美罗培南、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦较敏感,鲍曼不动杆菌等的感染率有增加趋势。其原因:(1)大量广谱抗生素的广泛应用,敏感致病菌被消灭,而耐药性较强的鲍曼不动杆菌存活下来;(2)鲍曼不动杆菌95%产生头孢菌素酶[8],造成对头孢菌素的广泛耐药。真菌感染的增加可能与以下几个因素有关:(1)患者的机体状态、抵抗力低下,长期住院导致的交叉感染;(2)免疫抑制剂、激素等的应用,使机体抵抗力下降;气管插管等侵入性操作,使局部防御机制损伤,可使上呼吸道的病原菌易向下呼吸道蔓延;广谱抗生素的广泛使用,使耐药的条件致病菌增殖占优势,造成菌群失调,使得真菌的感染率上升[9]。本研究结果显示多数G-细菌对阿米卡星具有较好的敏感性,这可能与阿米卡星近些年较少用于临床治疗有关,故在经验治疗时可联合应用氨基糖苷类抗生素以提高疗效。本研究结果显示,耐药球菌的发生率很高,且多为M RSA感染,对青霉素类、喹诺酮类、大环内酯类抗菌药物耐药性极高,而对万古霉素及替考拉宁敏感,尚未发现耐万古霉素菌株。M RSA引起的VAP患者必须加以隔离,首选万古霉素和替考拉宁等耐药率最低的药物,在经验性选择抗菌药物时更须兼顾该细菌。在获得细菌培养及药敏试验结果之前,最初经验性治疗、早期足够的抗菌药物治疗可改善患者的预后。在获得培养及药敏结果后,则应根据药敏结果针对性缩小抗菌谱,但必要时仍需联合应用2种或2种以上不同作用机制的抗菌药物治疗。

总之,机械通气患者发生VAP的危险因素较多,最大限度地降低相关的危险性、减少侵入性操作、根据药敏结果及时调整抗生素、控制抑酸药及糖皮质激素的应用、增强营养、采取综合性防治对策可有效降低VAP的发生率。

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