上皮性卵巢癌免疫治疗的研究进展

刘婵桢，昌晓红，崔恒

卵巢恶性肿瘤的发病率近 40年来增加了 2～3 倍并有逐步上升的趋势，根据美国癌症协会 2007年的报道，22430 例新诊断的卵巢癌病例中约有 15280 例死亡。约90%的卵巢恶性肿瘤为上皮性卵巢癌，其死亡率仍高居妇科恶性肿瘤死亡率之首，并位于妇女死亡原因第五位[1]，严重威胁着妇女的生命和健康。传统的手术、化疗和放疗虽然能使病情缓解，但也带来了复发率高、化疗耐药以及严重影响生活质量等问题。免疫治疗作为肿瘤生物治疗的一种，目的是提高机体免疫系统对肿瘤的反应性以及肿瘤的免疫原性，随着肿瘤免疫学的迅速发展，人们相继识别了一系列肿瘤相关抗原，针对这些抗原的免疫治疗在清除微小残留病灶方面取得一定的效果，作为恶性肿瘤常规治疗后的有益补充，体现了良好的应用前景，免疫治疗可分为主动免疫治疗和被动免疫治疗。

1 主动免疫治疗

主动免疫治疗是通过诱导患者自身的免疫系统来识别和攻击恶性肿瘤细胞的方法，目前研究较多的有蛋白和肽疫苗、肿瘤细胞疫苗、DC 疫苗、抗独特型肿瘤疫苗等。

1.1 蛋白和肽疫苗、DC 疫苗

随着多种肿瘤抗原表位肽被筛选和鉴定，使得将一些靶点肽段作为肿瘤疫苗成为可能，但早期的研究结果显示，单独使用肽作为疫苗取得的疗效是很微弱的，原因是肽单独使用其免疫原性差，很难诱导免疫反应，因此常常选用一些增强其免疫原性的方法，如加入佐剂等来提高肽疫苗的免疫原性。由于肽疫苗的免疫原性弱，有人提出是否可由肿瘤抗原整个或部分蛋白质作为疫苗。但是蛋白质作为疫苗激发的免疫反应往往以体液免疫为主，而且也常需要使用佐剂，如何增强免疫反应强度或诱导细胞免疫的参与是蛋白质疫苗要解决的重要问题。而树突细胞（DC）广泛分布于各种组织器官中，是体内功能最强的专职抗原提呈细胞，将 DC 作为疫苗是一种很具有吸引力的肿瘤治疗策略，DC 在体内本身含量少，难以直接获取，而在体外大量诱导培养 DC 技术的成功，使 DC 疫苗用于抗肿瘤治疗成为了可能。目前临床上使用的方法主要是通过体外负载抗原（如全细胞裂解液、抗原蛋白、抗原肽段、有免疫原性的抗原基因片段或携带抗原基因的载体等）使 DC 致敏而制备 DC 疫苗的。

P53 疫苗为目前研究较多的肽疫苗，2007年ASCO年会上报道了 P53 疫苗的一项 II 期临床试验[2]，由于50% 卵巢癌患者存在P53 基因突变导致异常蛋白过表达，因此 P53蛋白及其肽段是卵巢癌治疗的靶点之一。将 21 例入选的病人（III/IV 期及复发性卵巢癌患者，P53 过表达）随机分为2组，使用与HLA-A2.1高度亲和的野生型 P53表位肽（264-272氨基酸）作为免疫原。一组采用肽融合ISA-51和GM-CSF 作为佐剂皮下注射（SQ组），另一组使用 DC 负载该抗原肽静脉注射（IV组），3周后两组均使用 IL-2600万 U/m2皮下注射。结果在SQ组和IV组，分别有 69%和71%的患者产生特异性抗肿瘤免疫反应。每组约有 42% 患者出现不同程度的毒性反应，但只有一人因毒性反应退出试验。两组平均总生存时间分别为70.4和72.9个月。而在2009年的一项 II 期临床试验中[3]，对 20 例复发病例使用合成 P53 长链肽疫苗（P53-SLP），53% 患者诱导出P53 特异性免疫应答，10% 患者达到临床缓解，因此认为，该疫苗激发了患者的特异性抗肿瘤免疫反应，用以上不同的接种方法及佐剂效果相当。这些结果显示该疫苗是一个有前途的药物，值得进一步研究，并且应该用于高危患者以及用于推迟及预防复发的临床试验的早期接种。

此外，HER2/neu、黏蛋白 MUC-1、STn（黏蛋白糖链的核心区域）等也是卵巢癌主动免疫常用的肽、蛋白疫苗。

1.2 肿瘤细胞疫苗

疫苗在抗微生物免疫中取得的巨大成功使人们开始考虑是否可以通过将肿瘤细胞灭活后制备成肿瘤疫苗，目前在黑色素瘤和结肠癌中已开始应用于临床。而在卵巢癌中还处于临床前研究阶段，研究认为将调亡肿瘤细胞融合 DC 细胞能在体外有效刺激 CD4 及CD8 细胞的增殖并且加强其杀伤作用[4]，总的说来，全细胞肿瘤疫苗的优势在于它们含有大量的肿瘤相关抗原，是一种有前景的抗肿瘤免疫治疗的方法，但由于难以获得大量的自身肿瘤细胞，而异体肿瘤细胞可能受到患者 HLA 配型限制等问题都将是需要克服的难题。

1.3 抗独特型抗体疫苗 abagovomab（ACA125）

1974年，Jerne 提出的免疫网络学说认为任何抗体分子或淋巴细胞的抗原受体上都存在着独特型，机体的另外一些淋巴细胞能识别这些独特型并产生抗独特型。独特型与抗独特型之间的相互作用构成了免疫系统的网络并调节免疫系统的平衡，在此网络内，外来的抗原能被抗体或 T 细胞受体表达的独特型以随机的方式模拟。

1997年，Wagner等开发了模仿 CA125 单克隆的抗独特型抗体 ACA125，这种抗独特型抗体模仿了内在的肿瘤相关抗原 CA125的影像，可诱导出抗原特异的细胞免疫和体液免疫反应。该课题组于2004年对该药进行了 I/II 期临床试验[5]，119 例晚期卵巢癌患者接受 ACA125 免疫接种，其中有 81 例患者（68.1%）产生了特异性抗－抗独特型抗体 Ab3，有 50.4%的患者产生 CA125 特异性抗体Ab1，还有 26.9%的患者可以检测到抗体依赖细胞介导的细胞毒作用的CA125 阳性的肿瘤细胞。全组总的中位生存时间为19.4个月，其中 Ab3 阴性和Ab3 阳性的患者中位生存时间分别为4.9和23.4个月，Ab3 阳性的患者显示了更长的生存期（P＜0.0001），在实验过程中患者未出现严重不良反应。从该临床试验数据可以看出，ACA125 免疫后患者产生 Ab3的反应与其生存期有着明显的相关性。

2006年国际卵巢肿瘤协作组的一项 I/II 期临床试验[6]，使用阿巴付单抗 abagovomab（ACA125）治疗 36 例复发性卵巢癌患者。将患者平均分为两组，分别接受 9 次和6 次abagovomab 皮下注射，治疗初期每隔两周给予 2 mg，4 次后每月添加分别为2 或 5 mg的剂量，两组均能诱导出Ab3 反应，在前者能观察到更高比例的IFNλ 表达的CA125 特异的CD8+ T 细胞，所有患者均未出现治疗限制性的毒性反应，长疗程的治疗方案能更好地诱导体液免疫和细胞免疫。以上研究均表明，抗独特型抗体 ACA125是一种较为安全的药物，具有良好的应用前景，目前正在进行三期临床研究。

总的说来，目前卵巢癌的疫苗仍处于研究阶段，其治疗效果仍有待于进一步提高。

2 被动型免疫治疗

也称过继性免疫治疗，是指给肿瘤患者输注具有抗肿瘤活性的抗体、细胞因子、免疫效应细胞等。

2.1 单克隆抗体治疗

近年来单克隆抗体在许多肿瘤治疗中取得了突破性进展，使得单克隆抗体成为肿瘤免疫治疗中的热点之一，并在临床医学，特别是癌症、自身免疫类疾病治疗方面显示出越来越大的潜力。其全球销售额从 2001年的39.6 亿美元增长到 2007年的263.4 亿美元，年增长率超过 40%；预计2013年总销售额将达到 490.6 亿美元，已经成为近年来制药业的快速增长点[7]。卵巢癌肿瘤细胞表面常高水平表达不同的抗原，如 CA125、VEGFR、EGFR、HER-2等，这些高表达的抗原均可作为单克隆抗体的靶点。目前已有多种单克隆抗体在卵巢癌的研究中取得良好效果并进入临床试验。oregovomab（ovarex Mab B43.13）是由 AltaRex/Unither Pharmaceuticals 开发的一种鼠源 CA125 单抗，与循环中的CA125结合形成抗原抗体复合物，宿主免疫系统将此复合物作为外源性物质而识别并引起抗原抗体反应。早期众多的研究显示使用该抗体后患者产生 CA125 特异的细胞免疫和体液免疫，生存期延长，复发风险下降。Method等[8]在一项随机对照研究中，对 102 例III、IV 期卵巢癌患者用不同剂量该抗体进行辅助治疗，结果显示，在治疗组中，出现针对 ovarex的人抗鼠抗体（HAMA）的比无 HAMA 反应者无复发生存时间明显延长，分别为78和43周，而出现抗独特型抗体（Ab2）的患者无复发时间明显长于无 Ab2者，分别为58和33周。各组治疗均未出现明显毒副反应。从试验结果看，针对该抗体的免疫反应强度与临床反应密切相关。而在2006年的一项随机对照研究中[9]，Berek等对比了使用 ovarex 与安慰剂用于晚期卵巢癌患者的差异，结果显示，5年后存活的患者在ovarex组和安慰剂组分别占47%和37%，中位生存时间分别为57.5和48.6个月，通过 cox 多变量回归分析认为，使用 ovarex 以及CA125上升速度较慢意味着更长的复发周期。而在2009年的一项III 期临床试验中[10]，250 例III～IV 期卵巢癌患者使用ovarex 作为一线化疗方案后的免疫调节药物，与120 例使用安慰剂的患者相比，并未显示更长的复发周期。而该中心同期的另一项随机对照实验则认为[11]，同时使用 CP 方案联合 ovarex，与单独使用 CP 方案后加用 ovarex 相比，完全缓解率分别为83%和77%，产生 Ab2 分别为94%和68%，免疫应答强度更甚于以往关于ovarex的报道，因此认为CP 方案更增强了 ovarex的免疫应答作用，而同时使用也优于序贯使用。目前关于该抗体的一系列验证性 III期临床试验仍在进行中。

此外，抗血管生成药物贝伐单抗（bevacizumab），在II/III 期临床试验中提示对于复发卵巢癌与常规化疗药物联合使用能有效延长患者无进展生存期，且患者对其有较好的耐受性[12-15]；而在乳腺癌的临床试验中取得较好效果的Her-2/neu的人源化人鼠嵌合型单抗曲妥珠单抗（herceptin、pertuzumab），仅在6.7% Her2 过表达的卵巢癌患者中取得较佳的疗效[16-17]；而一些具有两个或多个抗原结合位点的双功能和多功能抗体在卵巢癌的治疗中也有一些报道，如catumaxomab（anti-EpCAM x anti-CD3），研究认为，腹腔内注射该抗体能够抑制恶性腹水的聚集并有效地清除肿瘤细胞，认为是治疗卵巢癌患者恶性腹水的极有前途的方法[18]。

随着单克隆抗体在临床上应用日益广泛，而进口抗体药品昂贵：如赫赛汀单抗人均 4万美元/年，而贝伐单抗人均5万美元/年（结肠癌），甚至 10万美元/年（乳腺癌和肺癌）。我国亦开始研制开发各种治疗性单抗，如碘[131I]美妥昔单抗注射液已经上市。这是全球第一个专门用于治疗原发性肝癌的单抗导向同位素药物。而在卵巢癌的抗体研究中，6B11mini等治疗性抗体正处于临床前研究阶段。

2.2 CIK 及DC-CIK 治疗

CIK 细胞，即细胞因子诱导的杀伤细胞，是由多种细胞因子，如干扰素 γ、重组白细胞介素 2、抗 CD3McAb等诱导而成的对多种肿瘤具有杀伤活性的细胞毒性 T 细胞。同时表达 CD3和CD56 两种膜蛋白分子，兼有 T 淋巴细胞强大的抗瘤活性和自然杀伤细胞的非 MHC 限制性杀瘤特点，被认为是肿瘤过继免疫治疗的新希望。由于CIK 细胞表面不表达 Fc 受体，不能产生抗体依赖性的细胞毒作用，那么将 DC和CIK 细胞一起培养后，两者所分泌的细胞因子及表面分子表达的改变促进两者增殖，提高细胞毒效应，使机体的先天和后天免疫均被激活。而将 DC、CIK和某些抗原肽共同培养，可以增强对某些缺乏特异性抗原的肿瘤细胞的杀伤能力[19]，CIK 治疗在肝癌、肺癌及血液系统恶性肿瘤中已经进入临床试验[20-22]，而在卵巢癌的研究中还处于临床前研究阶段，北京大学人民医院妇科肿瘤中心使用 CIK 细胞与DC、CIK 细胞与负载了卵巢癌抗独特型抗体 6B11的DC（6B11-OCIK）共同培养，在体外实验中，对多种肿瘤细胞均有特异性杀伤作用，而在体内抑瘤实验中，在动物体内有较好的抑瘤效果，6B11-OCIK的作用强于CIK，且无明显毒性作用[23]。

CIK 细胞在实验室中容易获得，方法简单，很少受到物理、化学因素的影响，其杀瘤抑瘤作用不仅在实验室中得以证实，而且已经逐步应用到临床。尽管研究前景广阔，但仍存在很多问题需要深入的探索和多方面的研究，例如，如何寻找获得足够数量 CIK的最佳途径，以满足临床应用要求；CIK 细胞应用剂量及回输途径、联合应用的最佳组合；CIK 细胞回输的安全性问题等。

3 免疫抑制与肿瘤免疫治疗

虽然近年来各种免疫治疗药物被开发并进入临床试验，但人们渐渐发现依靠针对肿瘤抗原以及信号转导通路相关靶点进行治疗的方法有其局限性。肿瘤是一类多因素多环节疾病，其发展与机体及局部免疫状态密切相关。肿瘤微环境是肿瘤在发生发展过程中所处的环境，由肿瘤细胞本身、间质细胞、微血管、组织液以及少量浸润细胞如树突状细胞、巨噬细胞等共同组成，研究发现，肿瘤患者全身和局部都存在着免疫逃逸机制，尤其在肿瘤局部，免疫抑制因子的分泌，肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）的局部抑制，以及TIL 信号转导缺陷等都对肿瘤的进展起到促进作用。因此，越来越多的目光注意到肿瘤局部微环境的免疫抑制状态。值得一提的是 1995年Sakaguchi等[24]首先报道了 CD4+ T 细胞中天然表达 CD25 分子的亚群与自身免疫现象密切相关，之后发现的肿瘤免疫中，这群细胞发挥了十分重要的作用。目前关于免疫调节细胞的研究已经取得了很大的进展，一群表型为CD4+ CD25+ FoxP3high 具有抑制效应细胞增殖活化功能的调节性 T 细胞（Treg）已经得到了广泛的承认，它们在肿瘤微环境中作用复杂，通过多种免疫细胞和免疫分子，在抗肿瘤免疫的诸多环节（如抗原提呈、识别等），诱导局部免疫耐受。目前，一种指向 CD25的免疫毒素RFT5-SMPT-dgA 已被用于转移性黑色素瘤患者并提示能够一过性部分降低 CD4+ CD25+ FoxP3high 细胞水平[25]，研究者认为，这种以 CD25 为靶点的免疫毒素对于Treg细胞作用有限，应着手于清除 CD4+ FOXP3+ T 细胞。

由于肿瘤微环境中存在相当复杂的情况，在肿瘤发展的不同阶段，机体及肿瘤局部的免疫抑制状态对于免疫治疗的效果有着不利影响。因此，如何打破肿瘤局部免疫抑制状态，成为一项重要的课题，对于肿瘤免疫治疗的发展将极其重要。

[1]Jemal A, Siegel R, Ward E, et al.Cancer statistics, 2007.CA Cancer J Clin, 2007, 57(1):43-66.

[2]Herrin VE, Achtar MS, Steinberg SM, et al.A randomized phase II p53 vaccine trial comparing subcutaneous direct administration with intravenous peptide-pulsed dendritic cells in high risk ovarian cancer patients//ASCO Annual Meeting, Chicago, 2007.Alexandria, USA:Journal of Clinical Oncology, 2007, 25(18):3011.

[3]Leffers N, Lambeck AJ, Gooden MJ, et al.Immunization with a P53 synthetic long peptide vaccine induces P53-specific immune responses in ovarian cancer patients, a phase II trial.Int J Cance, 2009,125(9):2104-2113.

[4]Koido S, Nikrui N, Ohana M, et al.Assessment of fusion cells from patient-derived ovarian carcinoma cells and dendritic cells as a vaccine for clinical use.Gynecol Oncol, 2005, 99(2):462-471.

[5]Reinartz S, Köhler S, Schlebusch H, et al.Vaccination of patients with advanced ovarian carcinoma with the anti-idiotype ACA125:immunological response and survival (phase Ib/II).Clin Cancer Res,2004, 10(5):1580-1587.

[6]Pfisterer J, du Bois A, Sehouli J, et al.The anti-idiotypic antibody abagovomab in patients with recurrent ovarian cancer.A phase I trial of the AGO-OVAR.Ann Oncol, 2006, 17(10):1568-1577.

[7]Datamonitor's business.Monoclonal Antibodies Update DMHC2427.(2008-06-06)[2009-05-02].http://www.market-research-report.com/datamonitor/DMHC2427.htm

[8]Method MW, Gordon AN, Finkler N, et al.Final Analysis of a Randomized Dosing Study of oregovomab in Patients With Advanced Ovarian Cancer//ASCO Annual Meeting, Orlando, 2005.Alexandria,USA: Journal of Clinical Oncology, 2005, 23(16):5035.

[9]Berek JS, Taylor PT, Nicodemus CF.CA125 velocity at relapse is a highly significant predictor of survival post relapse: results of a 5-year follow-up survey to a randomized placebo-controlled study of maintenance oregovomab immunotherapy in advanced ovarian cancer.J Immunother, 2008, 31(2):207-214.

[10]Berek J, Taylor P, McGuire W, et al.Oregovomab maintenance monoimmunotherapy does not improve outcomes in advanced ovarian cancer.J Clin Oncol, 2009, 27(3):418-425.

[11]Braly P, Nicodemus CF, Chu C, et al.The Immune adjuvant properties of front-line carboplatin-paclitaxel: a randomized phase 2 study of alternative schedules of intravenous oregovomab chemoimmunotherapy in advanced ovarian cancer.J Immunother, 2009, 32(1):54-65.

[12]Burger RA, Sill MW, Monk BJ, et al.Phase II trial of bevacizumab in persistent or recurrent epithelial ovarian cancer or primary peritoneal cancer: a Gynecologic Oncology Group Study.J Clin Oncol, 2007,25(33):5165-5171.

[13]Garcia AA, Hirte H, Fleming G, et al.Phase II clinical trial of bevacizumab and low-dose metronomic oral cyclophosphamide in recurrent ovarian cancer: a trial of the California, Chicago, and Princess Margaret Hospital phase II consortia.J Clin Oncol, 2008,26(1):76-82.

[14]Cohn DE, Valmadre S, Resnick KE, et al.Bevacizumab and weekly taxane chemotherapy demonstrates activity in refractory ovarian cancer.Gynecol Oncol, 2006, 102(2):134-139.

[15]Micha JP, Goldstein BH, Rettenmaier MA, et al.A phase II study of outpatient first-line paclitaxel, carboplatin, and bevacizumab for advanced-stage epithelial ovarian, peritoneal, and fallopian tube cancer.Int J Gynecol Cancer, 2007, 17(4):771-776.

[16]Gordon MS, Matei D, Aghajanian C, et al.Clinical activity of pertuzumab (rhuMAb 2C4), a HER dimerization inhibitor, in advanced ovarian cancer: potential predictive relationship with tumor HER2 activation status.J Clin Oncol, 2006, 24(26):4324-4332.

[17]Tuefferd M, Couturier J, Penault-Llorca F, et al.HER2 status in ovarian carcinomas: a multicenter GINECO study of 320 patients.PLoS One, 2007, 2(11):e1138.

[18]Burges A, Wimberger P, Kümper C, et al.Effective relief of malignant ascites in patients with advanced ovarian cancer by a trifunctional anti-EpCAM x anti-CD3 antibody: a phase I/II study.Clin Cancer Res,2007, 13(13):3899-3905.

[19]Sievers E, Albers P, Schmidt-Wolf IG, et al.Telomerase pulsed dendritic cells for immunotherapy for renal cellcarcinoma.J Uro1,2004, 171(1):114-119.

[20]Li H, Wang C, Yu J, et al.Dendritic cell-activated cytokine-induced killer cells enhance the anti-tumor effect of chemotherapy on non-small cell lung cancer in patients after surgery.Cytotherapy, 2009,11(8):1076-1083.

[21]Olioso P, Giancola R, Di Riti M, et al.Immunotherapy with cytokine induced killer cells in solid and hematopoietic tumours: a pilot clinical trial.Hematol Oncol, 2009, 27(3):130-139.

[22]Zhao M, Wu PH, Zeng YX, et al.Cytokine-induced killer cell fusion to lower recurrence of hepatocellular carcinoma after transcatheter arterial chemoembolization sequentially combined with radiofrequency ablation: a randomized trial.Natl Med J China, 2006, 86(26):1823-1828.(in Chinese)赵明, 吴沛宏, 曾益新,等.经肝动脉栓塞化疗序贯联合射频消融和细胞因子诱导的杀伤细胞治疗肝细胞癌的随机研究.中华医学杂志, 2006, 86(26):1823-1828.

[23]Chang XH, Cheng HY, Cheng YX, et al.Specific immune cell therapy against ovarian cancer in vivo and in vitro.Chin J Cancer, 2008,27(12):1244-1250.(in Chinese)昌晓红, 程洪艳, 成夜霞,等.卵巢癌特异性免疫细胞治疗的体内外实验研究.癌症, 2008, 27(12):1244-1250.

[24]Sakaguchi S, Sakaguchi N, Asano M, et al.Immunologic self-tolerance maintained by activated T cells expressiong IL-2 receptor alpha-chains (CD25).Breakdown of a single mechanism of self-tolerance causes various antoimmune diseases.J Immunol, 1995,155(3):1151-1164.

[25]Powell DJ Jr, Attia P, Ghetie V, et al.Partial reduction of human FOXP3+ CD4 T cells in vivo after CD25-directed recombinant immunotoxin administration.J Immunother, 2008, 31(2):189-198.