重症脑卒中患者行有创机械通气及拔管困难的原因分析

赵 东 付志新 张津华

河南开封市第一人民医院(河南大学附属人民医院)神经内科 开封 475000

1 临床资料

取2008-11～2009-12在我院神经内科重症加强治疗病区住院的469例重症脑卒中患者为研究对象。其中133例患者进行有创机械通气,男86例,女47例;年龄55～90岁;脑出血91例,大面积脑梗死和脑栓塞22例,蛛网膜下腔出血20例。拔管困难46例,男30例,女 16例;年龄63～77岁;脑出血33例,脑梗死13例。

2 原因分析

2.1 进行气管插管并应用呼吸机的原因

2.1.1 中枢性呼吸衰竭:94例患者因为脑水肿脑疝而发生中枢性呼吸衰竭,患者可以表现为过渡换气、呼吸浅快产生无效呼吸、呼吸不规则甚至自主呼吸消失等,经过脱水降颅压和一般的给氧措施不能纠正低氧血症,经过有创通气可以很快纠正呼吸衰竭。

2.1.2 严重肺部感染:重症脑卒中患者合并肺部感染的几率很高,其中65例患者因为神志不清无力咳嗽或者咽喉肌麻痹而持续误吸,造成肺部感染严重,甚至出现急性呼吸窘迫综合征,必须通过机械通气来改善低氧血症。

2.1.3 过于强烈的全身性炎症反应:52例重症脑卒中患者出现很明显的全身性炎症反应,当炎症反应和抗炎反应失调时,导致多脏器功能衰竭,有时需要机械通气进行生命体征支持。

2.1.4 急性心力衰竭:13例高龄和有严重的基础心脏病患者发生急性左心衰竭,经用利尿、强心、扩血管等治疗后效果差,进行有创机械通气后有所恢复。

2.2 拔管困难原因

2.2.1 肺源性呼吸衰竭:虽然有部分患者行机械通气后仍然病情恶化,死于多脏器功能衰竭,但是也有患者经过治疗后能有所好转或处于不好不坏的相对稳定状态。有9例患者经过治疗后神志好转,但是肺部感染控制困难,持续存在呼吸衰竭,难以脱离呼吸机。

2.2.2 咽喉肌麻痹:27例患者虽然神志好转,肺部感染也有所减轻,但是存在明显的咽喉肌麻痹,吞咽反射恢复很差,咳嗽反射能力也有不同程度下降,造成拔管困难。我们在临床上见到不少患者拔管后出现很明显的误吸呛咳,导致肺部感染加重,不得不再次插管,甚至进行气管切开。

2.2.3 排痰困难:16例患者有不同程度的咳嗽反射减退,导致自主咳嗽能力下降,呼吸道自洁能力下降,在插管后仍然需要吸痰或吸痰管刺激气道诱发咳嗽帮助排痰。这些患者也进行了气管切开。

2.2.4 营养障碍:11例患者因为有胃肠道基础疾病、严重心功能不全、肝肾功能衰竭或严重的炎症反应等原因,导致胃肠道营养障碍,每天只能给予很有限的静脉营养,出现低蛋白血症和毛细血管渗漏,拔管困难,经过积极治疗后补充足够的营养和白蛋白后才顺利拔管。

3 讨论

机械通气是治疗呼吸衰竭的重要步骤,在呼吸科经常遇到的重症肺炎、慢性阻塞性肺疾病急性加重期均可并发急性呼吸衰竭,一般在抗感染和无创机械通气后1周内多数患者可以脱离呼吸机,只有少数患者才需要有创通气,而且大多数有创通气患者在1周内可以过渡到无创通气。

而重症脑卒中患者则不然。首先患者都有严重的高颅压意识障碍,有时可以见到脑疝,一般以呼吸中枢受到明显影响后发生中枢性呼吸衰竭为主,表现为呼吸的节律、频率和深度异常,此时用无创呼吸机很难进行人机同步。其次,只要是中枢神经系统严重病变,都会出现意识障碍和一些生理反射减弱,如咳嗽反射和吞咽动作都处于严重的抑制状态,使得胃肠道反流物和口腔分泌物持续误吸,造成吸入性肺炎,呼吸道存在大量的炎性分泌物而患者的呼吸道自洁能力又非常低下,这种感染在神志和生理反射不能很好的恢复前很难得到控制。此时发生呼吸衰竭,为了有效地清洁呼吸道,必须建立有效的人工气道进行机械通气[1]。再者,大多数重症脑卒中患者都存在强烈的炎症反应[2-3],临床上可以见到用中枢神经病变和肺部疾病不能解释的过渡换气,动脉血乳酸、C-反应蛋白、白细胞介素6等炎症反应指标都明显升高,虽然查动脉血气可能没有低氧血症,但是进一步查氧输送是低的,氧消耗增加,提示动脉中的氧供远远不能满足组织缺氧,为了增加给氧以纠正炎症反应和组织缺氧,必须有创通气。

经过积极治疗,部分患者可以间断或完全脱离呼吸机但仍然不能拔管。我们发现主要原因是因咽喉肌麻痹难以恢复,即使给予充分的治疗原发疾病和早期康复治疗,仍然存在明显的呛咳与误吸,肺部感染感染控制困难。气管插管留置时间一般不超过7 d,在这些患者中能在7 d内拔管者少之又少,即使勉强拔管,也因为误吸使肺部感染再次加重而不得不再次插管,多数患者需要气管切开。

综合来看,不论是意识障碍、肺部感染、误吸还是营养不良,都与原发疾病有关,在积极治疗脑部原发疾病同时进行积极的抗感染和营养支持以及康复治疗,是减少有创通气和拔管困难的重要环节。对患者的病情评估非常重要,如果不能用常规方法纠正缺氧,应该毫不犹豫的尽早进行有创通气;对于不能在短期内拔除气管插管者,应该尽早进行气管切开,虽然气管切开后给护理带来更多挑战,但是对于方便排痰和控制感染非常有帮助。

[1]徐建银.神经科疾病经机械通气治疗31例临床研究[J].中国实用神经疾病杂志.2008;11(8):106-107.

[2]刘海波,田晶,赵节绪,等.急性脑血管病引发全身炎症反应综合征/多器官功能障碍综合征临床流行病学分析[J].中华流行病学杂志.2008;29(3):294-296.

[3]黄波.炎症反应与缺血性脑卒中[J].华北煤炭医学院学报,2009;11(4):501-502.