随意皮瓣修复眶周软组织缺损的体会

孔珺，李哲，秦兴军，张劲松

（中国医科大学1.附属第四医院眼科，沈阳 110005；2.附属第四医院手术室，沈阳 110005；3.附属口腔医院口腔颌面外科，沈阳110002）

临床上因各种原因造成的颌面部软组织缺损是很常见的，对其进行修复的方法也很多。其中随意皮瓣因取材方便、应用灵活、修复效果理想，在临床上得到广泛应用。眶周软组织的缺损因其部位特殊，皮肤薄，为功能运动区域等特点，修复术后极易影响眼睑的外形和功能，是眼科及颌面外科医生较为棘手的临床课题。我们自2003年9月至2008年12月使用随意皮瓣修复眶周软组织缺损65例，取得了理想的效果，总结如下：

1 材料与方法

1.1 一般资料

本组病例65例，来自中国医科大学附属第四医院眼科及附属口腔医院口腔颌面外科，男38例，女27例；年龄17～66岁，平均39.5岁。缺损部位：上睑17例，下睑22例，内眦区11例，外眦区15例。缺损原因：肿物切除26例，外伤23例，瘢痕畸形16例。缺损形状：类圆形、不规则形、菱形及类三角形。缺损面积：1.0 cm×1.0 cm～2.0 cm×3.5 cm。皮瓣类型为：滑行皮瓣15例，对偶三角皮瓣15例，旋转推进皮瓣11例，菱形皮瓣10例，风筝皮瓣9例，双叶皮瓣5例。本组病例设计制备皮瓣时均不带轴型血管，只保留真皮下血管网和部分皮下脂肪，均为随意皮瓣。皮瓣设计蒂宽1.0～2.5 cm，长度根据缺损范围确定，为1.0～3.5 cm，长宽比例不超过2.5∶1。

1.2 术前准备

1.2.1 缺损原因、面积的评估：肿瘤病变先切除病灶，术中常规做冷冻切片，明确病变性质。在确保肿瘤切除干净后，根据缺损部位、大小和形状，在缺损临近正常皮肤处设计不同类型的随意皮瓣；外伤性缺损先进行彻底清创，然后测量缺损大小；对瘢痕引起的畸形，先切除瘢痕，彻底松解瘢痕牵拉部位，然后根据缺损大小、形状进行设计。

1.2.2 缺损修复设计的评估：根据眶周软组织缺损的部位、大小和形状，充分考虑到眶周各部位创口愈合后对眼睑功能运动的影响，设计尽量短小的附加切口且沿皮纹走行，同时结合患者的个性化要求，作皮瓣的合理设计和选择。

1.3 手术要点

1.3.1 皮瓣设计：术前用美蓝标好皮瓣设计线，皮瓣范围上可达眼眉，下可达鼻底线，内侧可过中线，外侧可达颞区发际；眶周软组织的动脉来自面动脉、眶下动脉、面横动脉及眼动脉等血管分支且有静脉伴行［1］，故眶周区有丰富密集的血管网，根据此解剖学基础决定了皮瓣蒂部的方位要求不严格。我们设计皮瓣修复缺损的原则：利用软组织的弹性和延伸性，上下睑区采用水平方向的软组织转移修复垂直方向的缺损；内外眦区采用垂直方向的软组织转移修复水平方向的缺损。按此原则修复后可保证上下睑功能运动、静止形态以及内外眦的形态良好。

1.3.2 皮瓣制备：按皮瓣设计线切开皮肤皮下组织，于皮下表浅肌肉腱膜系统（SMAS）筋膜层剥离，分离底面时用单齿钩钩住皮瓣缘皮下组织层，起扶持作用，避免用力牵拉及钳夹；强调锐性分离，减少对皮瓣的损伤；皮瓣所携带组织的深度根据缺损部位的层次可调整，但不可过浅；按照皮肤缺损形状，可制备多种形状皮瓣，如：矩形、类圆形、三角形或分叶形等；在形成皮瓣后，要对皮瓣周围适当范围作皮下潜行分离，保证没有“猫耳”形成，同时使皮瓣修复后的整体协调性良好；皮瓣应彻底松解无张力覆盖于创面上；修复眶周软组织缺损后，皮瓣供区可充分游离两侧创缘后直接拉拢关创，5-0和6-0无损伤线缝合皮下和皮肤，缝合创口落于鼻唇沟、上下睑及内外眦皮纹上，这样术后无显性瘢痕；修复后保证上下睑无外翻，内外眦无扭曲变形。特别强调：设计皮瓣时长度要测量准确，避免缝合时皮瓣远端张力过大，否则影响皮瓣成活。

1.4 术后注意

一般在术区放置微小胶皮片引流，同时创区适当加压包扎以促进静脉回流，利于尽快建立动静脉平衡；术后24～48 h撤胶皮片；注意皮瓣蒂部加压力度适当；注意观察皮瓣颜色及肿胀程度，尤其皮瓣远端。

2 结果

本组3例患者术后有不同程度的皮瓣远端或边缘出现表皮暗红及水泡现象，经积极处理后皮瓣完全恢复；其余病例均Ⅰ期愈合，色泽良好，皮瓣完全成活。全部病例术后5～7 d拆线，随访8个月～2年，创口无明显瘢痕，皮瓣部位与周围颜面皮肤色泽协调一致，质地柔软，弹性良好，功能理想。对发生表皮水泡现象的病例进行密切随访，最长约35 d左右完全愈合，无异常瘢痕增生或色素沉着。无五官牵拉移位病例，无影响眶周软组织功能运动病例。

3 讨论

随意皮瓣又称皮肤皮瓣，特点是没有知名血管供应，因此设计时长宽比例受到限制。随意皮瓣是以随意分布式的肌皮动脉穿支为血供而形成的。掀起皮瓣时，穿支血管被切断，形成依赖皮瓣蒂无特定血管的皮瓣。该皮瓣优点是在身体任何部位、任何方向均可形成，但切取皮瓣时受长宽比例限制。

关于随意皮瓣长宽比例，在肢体及躯干部位长宽之比1.5∶1为最安全；因颜面部血液循环丰富，一般可 2∶1～3∶1，个别情况可达 4∶1［2］。有文献报道［3］鼻唇沟部位长宽比例可达5.5∶1。本组病例中皮瓣长宽比例均未超过2.5∶1，临床实践证实在眶周该比例是安全可靠的。眶周部随意皮瓣长宽比例是否也可以达到3∶1～4∶1，目前未查到专门文献报道，需在今后的基础解剖和临床研究中进一步探索。

根据解剖学基础［1］并结合我们的临床实践，眶周部软组织血供丰富，交通支多，在设计随意皮瓣时不必刻意考虑血供来源和方向，无需携带知名血管；皮瓣长宽比例选择适当；并且随意皮瓣修复后生长良好，与缺损周围皮肤颜色协调一致，弹性好，在临床上广泛应用并取得理想效果。随意皮瓣修复缺损的过程中需要注意：术前要合理设计皮瓣的形状、大小、长宽比例及附加切口；术中要保证皮瓣张力不宜过大，尤其远端；术后适当加压以利静脉回流，注意观察皮瓣颜色。本组病例中3例术后有不同程度的皮瓣远端或边缘出现表皮暗红及水泡现象，分析原因：排除皮瓣长宽比例失调的因素（长宽比例均未超过2∶1），很可能是由于初期经验不足，设计时皮瓣长度稍有不足，缝合时皮瓣远端张力大所致。所以，临床中应重视在无张力情况下缝合皮瓣。

我们在临床实践中总结随意皮瓣在眶周的应用原则：保证修复后上下睑功能运动基本恢复正常，保证修复后五官不受牵拉变形。眶周软组织的厚度除了邻近区几乎找不到相匹配的部位，尤其上下睑区。因此，目前随意皮瓣是眶周软组织缺损修复的最佳选择。对缺损较大或张力较大的部位可采用双叶皮瓣，以改变受力方向和分散牵拉的力度，但双叶皮瓣所造成的瘢痕对颜面部来说还是不够美观。我们建议在眼眉水平以下、眉梢垂线以内范围的缺损慎用双叶皮瓣修复，而将其应用在外眦及颞部，能很好的避免眼眉、上睑和眼角的牵拉。本组5例双叶皮瓣应用在外眦及颞部，取得了良好效果。

对于眶周大面积软组织缺损的修复仍是个难题：邻近的随意皮瓣面积不足；血管化游离皮瓣修复后颜色及厚度不相匹配，并且修复后的眶周软组织功能运动难以恢复；而皮片修复又显过薄，且还常出现花斑，移植后皮片发硬［4］，影响美观及功能；皮肤软组织扩张术具有许多优点［5］，这项技术的应用解决了不少临床难题，但治疗周期长，头颈部并发症发生率很高［6］。因此，对于眶周大面积软组织缺损的病例，还需进一步深入研究，寻找更为理想的治疗方法。

［1］皮昕.口腔解剖生理学［M］.北京：人民卫生出版社，2007：217-220.

［2］邱蔚六.邱蔚六口腔颌面外科学［M］.上海：上海科学技术出版社，2008：1230-1232.

［3］岳毅刚，殷国前.鼻唇沟皮瓣血供的解剖及临床应用研究［J］.广西医科大学学报，2006，23（3）：459-460.

［4］邱蔚六.口腔颌面外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2008：486-490.

［5］Hudson DA.Maximising the use of tissue expanded flaps ［J］.Br J Plast Surg，2003，56（8）：784-790.

［6］陈荣亮，姜会庆，袁斯明，等.皮肤软组织扩张术并发症的统计分析［J］.中国美容医学，2009，18（7）：925-927.