颅外入路舌咽神经切除术的应用解剖学观察3

韩云志,娄卫华,臧卫东

1)河南中医学院基础医学院人体解剖学、组织学与胚胎学学科 郑州 450008 2)郑州大学第一附属医院耳鼻咽喉科 郑州 4500523)郑州大学基础医学院人体解剖学教研室 郑州 450001

颅外入路舌咽神经切除术的应用解剖学观察3

韩云志1),娄卫华2),臧卫东3)

1)河南中医学院基础医学院人体解剖学、组织学与胚胎学学科 郑州 450008 2)郑州大学第一附属医院耳鼻咽喉科 郑州 4500523)郑州大学基础医学院人体解剖学教研室 郑州 450001

舌咽神经;手术入路;应用解剖

舌咽神经痛是一种起始于扁桃体、咽部及舌后部等舌咽神经分布区,并可放射至外耳道深部、下颌角等迷走神经支配区的阵发性剧烈疼痛[1]。原发性舌咽神经痛首先采用药物治疗,当药物治疗无效时,可应用手术疗法。手术治疗目前有 2种主要的入路方式:一是颅内入路行舌咽神经根切断术或微血管减压术,另一个是经颅外颌下入路行舌咽神经切除术。经颅内入路手术风险大、技术要求高,术中、术后处理不当均可导致严重的并发症和后遗症,且不易为患者所接受。经颅外颌下入路相对较为安全,并发症、后遗症较少,但此区域局部解剖层次复杂,重要神经、血管密集,手术核心区域又位于颅底深处,致使舌咽神经不易显露,给手术造成一定的困难。为此,作者对舌咽神经颅外段进行了详尽的应用解剖学研究,以期为临床颅外颌下入路舌咽神经切除术提供参考。

1 材料与方法

1.1 材料 选取经体积分数 10%甲醛溶液固定的头颈标本 15例 (30侧),其中男 11例,女 4例,年龄40～90岁。标本来源于郑州大学人体解剖学教研室和河南中医学院人体解剖学、组织学与胚胎学学科。标本以红色乳胶灌注动脉。

1.2 方法 模拟颅外颌下入路舌咽神经切除术步骤,由浅入深,对颌下及颅底区域进行解剖,显露舌咽神经颅外部分及相关重要解剖标志,对肉眼及5～20倍手术显微镜下手术入路所涉及的组织结构进行描述。

1.3 结果 解剖显露舌咽神经经过的层次结构。由浅入深大致可分为:①切口选择:上颈侧于乳突前缘和下颌支后缘之间沿皮纹弧形切口,上达乳突,下至舌骨大角。②浅筋膜分离及胸锁乳突肌和腮腺暴露:该入路暴露胸锁乳突肌上端近前缘部分,腮腺鞘及腮腺后内侧面,并根据需要决定是否暴露面神经干。③二腹肌后腹和茎突舌骨肌的显露:此步骤较为关键,对舌咽神经能否充分显露至关重要。④颈外动脉、枕动脉、耳后动脉及其伴行静脉的显露和保护:此为保持术野清晰、预防出血的重要步骤。⑤茎突及茎突舌肌的显露:沿茎突舌骨肌向上分离,在耳后动脉内侧,腮腺深叶后面靠内侧,可分离出茎突及附着的茎突舌肌。茎突舌肌和茎突舌骨肌之间夹着颈外动脉。⑥茎突咽肌的显露:必要时可切断茎突舌骨肌以清楚显露其深面的茎突咽肌。在茎突咽肌中段后缘及下段浅面仔细寻找可发现白色条索状的舌咽神经。其中位直径为 1.0 mm,最大直径为 1.2 mm。此段舌咽神经即是要寻找和切断的部分。

2 讨论

2.1 颅内、颅外 2种手术入路中舌咽神经切除术的风险比较 继 20世纪 70年代以来,陆续有国外神经外科学者[1]将颅内微血管减压术引入原发性舌咽神经痛的治疗,收到良好的治疗效果。但颅内手术风险大、技术要求高,术中、术后处理不当均可导致严重的并发症和后遗症,有文献[2]报道该术式并发症发生率可达 5%,且不易为患者所接受。作者发现:舌咽神经出颈静脉孔后直径 1.2 mm,位于迷走神经和副神经的前外侧、颈内静脉的前内侧,然后斜向下前,走行于颈内动脉和颈内静脉之间,继经颈内动脉和颈外动脉之间,位于茎突和茎突诸肌之深面。其中在茎突咽肌下缘的表面及咽肌浅面走行相对恒定,且神经干较粗大,为舌咽神经舌、咽支的共干部分,术中易于辨认,因此,在该处将舌咽神经切断,阻断发病时异常冲动的传入,不失为治疗原发性舌咽神经痛的一个安全、有效的方法。

2.2 颅外手术入路切口的选择及优点 手术切口选择在外耳门下方,乳突与上颌支后缘之间,主要因为该部位切口较为隐蔽、距舌咽神经较近,入路可避开上方的面神经、后方的颈动脉鞘及下方的舌下神经,是一个相对较为安全的入路。该入路中除了舌下神经,一般不会损伤其他重要神经。二腹肌后腹是该手术重要的解剖标志,手术中要注意辨别舌下神经和舌咽神经。舌下神经在二腹肌后腹及茎突舌骨肌深面下缘,颈外动脉的浅面,直径可达 2 mm以上。而舌咽神经在二腹肌后腹深面上缘,面动脉的深面,并有多个分支到茎突咽肌,直径 1 mm左右,其最大直径为 1.2 mm。

2.3 颅外手术入路过程中神经血管的保护 经颅外入路行舌咽神经切除术,手术视野深而径路狭窄,分离周围血管比较困难。因此,应熟悉径路有关血管,避免手术损伤而造成严重出血。切开皮肤,分离浅筋膜时,即可见颈外静脉及其属支。颈外动脉位于二腹肌后腹和茎突舌骨肌的深面,其前方往往有伴行的下颌后静脉。耳后静脉在耳后动脉前方与之伴行,分离腮腺时应注意保护耳后动脉及颈外动脉。当手术进行至茎突及其附着肌肉时,可见数条发自颈外动脉、营养这些结构的小血管,应予结扎。舌咽神经行于茎突咽肌表面时,其浅面有面动脉及分支腭升动脉,该血管与舌咽神经干交叉走行,亦应小心处理[3]。舌咽神经干颅外段在颈动脉鞘的前内侧,易与颈动脉鞘分离,手术过程中应尽量保持该鞘的完整性,以保证颈内动脉、静脉免受损伤。

2.4 颅外手术入路方式中茎突咽肌和二腹肌后腹的定位作用 该术式取颌下进路,其核心在于找到茎突咽肌的中下部分。舌咽神经从茎突咽肌后缘钻出后绕茎突咽肌浅面向前下、口底方向走行,分布至舌根、咽及扁桃体。由于舌咽神经的颈动脉窦支在神经干出颅处即已发出,与迷走神经和颈交感神经的分支共同组成神经丛,故在茎突咽肌下缘切断舌咽神经,无损伤颈动脉窦支之虑[4]。此外,在术中只要不进入茎突深面,即无损伤其他重要结构的危险[5]。另外,为增加术野,可分离颌下腺后极,牵拉颌下腺向前下方,以暴露二腹肌后腹及茎突诸肌,若仍嫌暴露不够,亦可切断二腹肌后腹和茎突舌骨肌,以便充分暴露术野。简而言之,该术式切口隐蔽、暴露充分且手术安全,是一个值得推广的术式。但是,如果患者疼痛部位在耳深部,由于舌咽神经的鼓室支在颅内即已分出,故该类病例不能采用颅外入路术式,而只能行颅内手术[6]。

[1]Patel A,Kassam A,Horowitz M,et al.Microvascular decompression in the managementof glossopharyngeal neuralgia:analysis of 217 cases[J].Neurosurgery,2002,50(4):705

[2]张黎,赵奎明.舌咽神经痛的外科治疗进展[J].国外医学:神经病学、神经外科学分册,1999,26(4):211

[3]黄新辉,娄卫华.侧颅底区舌咽神经的临床应用解剖[J].郑州大学学报:医学版,2006,41(2):298

[4]Uzun C,Adali MK,Karasalihoglu AR.Unusual complication of tonsillectomy:taste disturbance and the lingual2 branch of the glossopharyngeal nerve[J].J Laryngol Otol,2003,117(4):314

[5]Kanpolat Y,Unlu A,Savas A,et al.Chiari typeⅠmalfor-mation presenting as glossopharyngeal neuralgia:case report[J].Neurosurgery,2001,48(1):226

[6]白艳霞,赵继元,李随勤,等.内镜下经颅舌咽神经切断术治疗原发性舌咽神经痛[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2007,21(3):110

3河南省高校杰出科研人才创新工程基金资助项目2003kycx009

(2009-08-04收稿 责任编辑 姜春霞)