以胃出血为主要表现的Dieulafoy病18例诊治体会

周利民 (浙江省淳安县第一人民医院 311700)

胃Dieulafoy病临床不多见，此病常常突发大出血危及生命, 病死率高。20世纪70年代以前病死率为79%，70年代为23%，80年代为10%[1]，因而颇受关注。现将我院18例Dieulafoy病引起的上消化道出血的诊断和治疗情况报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 收集我院2001年以来住院治疗的18例Dieulafoy病患者，均为男性，年龄20～78岁，发病前均无不适主诉。表现为突发呕血10例(10/18)，黑粪6例(6/18)，呕血伴黑粪2例(2/18)。18例患者发病时均有头昏、乏力、大汗，其中16例晕厥(16/18)，13例(13/18)呈低血压休克。5例(5/18)为初次出血;13例(13/18)为反复出血，出血2～6次。13例反复出血患者在本次明确诊断前病因不明，每次均以消化性溃疡合并出血治疗。1.2 检查方法 均在上消化道出血后24～48h内行急诊内镜检查，反复大量出血且病因不明者行多次内镜检查直到病因明确。

1.3 诊断标准 内镜下见裸露的血管或伴活动性出血，可伴有或不伴有微小黏膜缺损[2]。本文18例患者均符合上述诊断标准。

1.4 治疗方法 ①15例行内镜下注射硬化剂：在出血点或裸露血管周围注射1%的乙氧硬化醇，共4～5点，每点1～2ml,总量不超过10ml，直至内镜下出血停止。②3例内镜下注射高渗氯化钠-肾上腺素(3%氯化钠9.5ml与1∶1000肾上腺素0.5ml混合):在出血点或裸露血管周围分点注射1∶10000高渗氯化钠-肾上腺素溶液，共4～5点，每点1～2ml，总量不超过10ml，直至内镜下出血停止。③内科支持治疗：输液、输血维持生命体征，内镜治疗前后均使用质子泵抑制胃酸。④整个内镜治疗过程均由经验丰富的内镜医师完成，第1次止血后如发生再次出血，则行第2次内镜止血。内镜止血和内科保守治疗均失败则行外科手术治疗。

1.5 随访 内镜治疗成功者4～8周后复查胃镜，观察胃黏膜情况；3年内每半年进行1次电话或门诊随防。

2 结果

2.1 内镜检查结果 18例患者中6例(6/18)首次内镜检查即明确诊断；12例(12/18)行多次内镜检查明确诊断。病灶位置：胃体上部小弯侧12例(12/18)，胃底贲门小弯侧4例(4/18)，胃体上部前壁2例(2/18)。出血情况：活动性出血12例(12/18)，可见突出于黏膜外的针尖样小血管，其中喷射性出血4例，渗血8例；其余6例(6/18)内镜下出血已停止，其中小血管裸露4例，血痂附着2例。所有病例出血灶周围仅有浅小黏膜充血、水肿、糜烂，没有明显的溃疡病灶。

2.2 治疗结果 15例行内镜直视下注射硬化剂者，其中13例(13/15)止血成功，2例(2/15)发生再出血，后行外科手术治疗。3例行内镜直视下注射1∶10000高渗氯化钠-肾上腺素溶液，3例即止血成功，但均于4周内出现胃内同一部位的再出血，第2次行内镜直视下注射硬化剂，均止血成功。

2.3 随访结果 内镜治疗成功者4～8周后复查胃镜均未发现明显的溃疡及胃黏膜糜烂。随访3年未发生再次胃出血。

3 讨论

Dieulafoy病好发于胃，十二指肠、空肠、升结肠也可发生。胃内病灶8 0%位于胃体小弯侧，距贲门6 c m以内,呈孤立性，发病前无明显的前驱症状，常表现为反复突发性的大出血[2]。本组18例患者中13例反复出血，13例均伴有休克。目前认为，该病与先天性动脉血管发育异常有关，胃短动脉进入胃壁后没有像正常那样逐渐变细[3]，血管直径常大于1.8mm，称恒径动脉，约比正常的黏膜肌层血管粗10倍。Wanken纤维素将该动脉和黏膜固定，形成特定的黏膜易损区，在大量饮酒、吸烟、胆汁反流、某些药物刺激、胃蠕动时发生黏膜损伤，引起恒径动脉破裂出血。Focken等[4]用超声内镜检查8例普通内镜疑诊Dieulafoy病的患者，均可见到一异常大血管(直径2～3mm)穿过固有黏膜肌层，走行于黏膜下层。

Dieulafoy病的诊断首选内镜检查，急诊内镜检查已被公认为是诊断Dieulafoy病的主要手段[5]。由于患者多以急性出血或伴有休克就诊，病情大多危重，对患者的胃镜检查很少能在2 h内完成，且内镜诊断依赖于发现活动性出血，由于出血后人体正常的凝血机制和机体保护性反应可暂时止血，内镜检查时如出血已停止，容易漏诊，故本病内镜确诊率不高，一般为25%～60%。本研究中18例患者首次内镜明确诊断仅6例，可能与患者出血后内镜检查时间较迟有关。尽早为消化道出血患者行急诊内镜检查可提高出血病灶的检出率。除内镜诊断外，血管造影对本病也有重要的诊断价值，不仅可以诊断Dieulafoy病，而且可以通过选择性栓塞血管达到止血治疗目的。

内镜直视下注射硬化剂是目前治疗Dieulafoy病出血的首选治疗方法而且具有良好的永久性的止血效果[5]。本组18例患者中15例行内镜直视下注射硬化剂, 13例止血成功；3例行内镜直视下注射1∶10000高渗氯化钠-肾上腺素溶液，即时止血成功，但均于4周内出现胃内同一部位的再出血，第2次行内镜直视下注射硬化剂止血成功，随访3年未发生再次胃出血。注射硬化剂后，血管内形成血栓，对出血点周围黏膜多点注射可形成黏膜水肿压迫血管而达到止血。注射硬化剂的主要不良反应为胃溃疡及穿孔[6]。本组病例硬化剂注射后4～8周复查胃镜未发现明显的溃疡及胃黏膜糜烂，说明只要操作得当，硬化剂注射止血是安全有效的，其中包括准确把握注射的深度，注射针刺入黏膜之点应距出血灶2～3mm，避开出血点或黏膜缺损灶，以免诱发或加剧出血；发生胃肠收缩时应迅速将针尖退回套管内，最好连同注射套管一起退回内镜管道内,可避免划伤病变组织而造成出血或穿孔[7]。术后积极使用质子泵抑制胃酸促进黏膜愈合。

内镜下注射1∶10000高渗氯化钠-肾上腺素溶液是一种常用的内镜止血方法，该溶液能收缩血管，还能使组织肿胀，使动脉壁纤维蛋白变性、血管栓塞而止血，且短期内能重复注射，在消化性溃疡合并活动性出血时应用常能取得满意的效果。本研究显示，单纯注射1∶10000高渗氯化钠-肾上腺素溶液治疗Dieulafoy病即时止血效果满意，但近期再出血发生率高。笔者认为，在诸多止血方法中，内镜下注射硬化剂相比之下具有操作简单、创伤小、费用低廉、效果好等优点。

[1]崔忠敏,郭晓钟.Dieulafoy病诊断及治疗研究进展[J].现代消化及介入治疗,2006, 11（2）:113-116.

[2]Katsinelos P, Paroutoglou G, Pilpilidis I, et al. Double Dieulafoylike lesion in the stomach[J]. Surg Endosc, 2003.17:1324.

[3]似健敏.消化急难症临床病案选[M]. 杭州:浙江大学出版社,2007：4-5.

[4]Fockens P, Meenan J, Van Dullemen HM, et al. Dieulafoy disease: endosonographic detection and endosonographyguided treatment[J]. Gastrointest Endosc, 1996,44:442.

[5]Yilmaz M, Ozutemiz O, Karasu Z, et al. Endoscopic injection therapy of bleeding Dieulafoy lesion of the stomach[J].Hepatogastroenterology, 2005,52:1622-1625.

[6]Cheng CL, Liu NJ, Lee CS, et al. Endoscopic management of Dieulafoy lesions in acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding[J]. Dig Dis Sci, 2004. 49:1139-1144.

[7]张啸.消化内镜治疗[M]. 第2版.杭州:浙江大学出版社,2005：33.