裂隙灯下角膜异物剔除的技巧

应夏芬 (浙江宁海县城关医院 315600)

角膜异物是眼科门诊常见的职业性眼外伤，治疗不当，常引起并发症，导致视力下降甚至失明。目前，大多数基层医院眼科门诊都已配备裂隙灯，在裂隙灯下角膜异物剔除已较为普遍，大大减少了并发症。正确、熟练掌握裂隙灯下角膜异物剔除的方法和技巧很重要。笔者就裂隙灯下角膜异物剔除操作中的一些体会进行总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年1月至2009年1月来我院眼科门诊就诊的角膜异物患者，共562例(580眼)。其中男性538例，女性24例。年龄17～62岁，平均（37±6.5）岁。异物性质：铁屑535例（550眼），板栗刺9例（12眼），502胶水12例（12眼），其他6例(6眼)。采用刘春民等提出的角膜异物伤记录方法[1-2]进行记录，分为4个伤情等级。Ⅰ度：异物在角膜前弹力层前；Ⅱ度：异物侵至基质层内；Ⅲ度：异物穿透基质层或异物部分进入前房，但未伤及前房内结构；Ⅳ度：异物部分进入前房并伤及眼内组织。本组病例多为Ⅰ～Ⅱ度伤患者，共576眼，4眼为板栗刺伤Ⅲ度。受伤到初诊的时间6h之内326例，24～72h 212例，72h以上24例。

1.2 治疗方法 询问病史、检查确诊后用0.4%奥布卡因滴眼表面麻醉1～2次，均在裂隙灯显微镜下完成。①Ⅰ度角膜异物，位于角膜上皮层者用无菌生理盐水棉签将异物轻轻拭除；嵌入角膜前弹力层者视异物大小分别用5号或7号一次性无菌注射针头与角膜呈15°角，针尖斜面朝向异物，由角膜中央瞳孔区向角膜缘剔除，尽量避免损伤异物周围正常角膜组织，若伴有铁锈环，尽可能将其刮除干净；若为502胶水应尽量一次性剔除，减少对角膜的灼伤。②Ⅱ度角膜异物，位于基质浅层者多伴有铁锈环及异物周围角膜浸润水肿，应用一次性无菌注射针头根据需要弯成一定的角度或借助异物镊将异物取出，并一次性剔除铁锈斑和异物周围混浊坏死的角膜组织，以利于角膜伤口的修复愈合；位于基质深层的异物则尽量一次性取出，对于创面较深、范围较大、与角膜深层组织结合紧密的铁锈斑不能勉强彻底刮除，可考虑次日分次剔除。③Ⅲ～Ⅳ度角膜异物，原则上均需在手术显微镜下取出；但本组4眼Ⅲ度均为板栗刺伤，由于板栗刺伤大多纵形或斜形穿透角膜全层，而且角膜伤口直径多小于3mm，术后伤眼加压包扎，多不需缝合伤口，所以可考虑在裂隙灯下取出。先用针头在板栗刺后端周围角膜浅层轻轻拨开角膜组织，露出后端，用异物镊夹出，或用自制的异物针(针尖斜面内侧弯成90度小钩)针尖与角膜45°刺入板栗刺的前端挑出即可。④异物取出后，滴抗生素眼液或涂抗生素眼膏预防感染，Ⅱ度以上角膜异物均加用贝复舒滴眼液以促进角膜上皮修复愈合，已发生感染者，则按角膜炎处理，嘱定期复诊。

2 结果

Ⅰ度角膜异物436眼均一次成功剔除，伤口愈合，角膜透明。Ⅱ度角膜异物140眼一次性剔除112眼，二次刮除铁锈斑28眼，角膜残留薄翳、斑翳46眼，视力多无影响，有17眼位于瞳孔区的角膜斑翳引起轻度的视力下降。4眼板栗刺伤者取出后均留有点状角膜白斑，有不同程度的视力下降。

3 讨论

角膜异物多在劳作时电动砂轮磨削金属或电焊金属飞入眼内，以铁屑最多，植物性异物有明显的季节性。因此在眼科门诊对角膜异物伤诊断不难，但不能因为常见病而忽视其正确的处理，否则将造成无法弥补的角膜损伤，直接影响视力。在裂隙灯显微镜下剔除异物，具有光线充足、角膜解剖层次清楚、对异物定位准确、视野清晰、费用低廉、简单方便、患者易接受、适合基层医院等优点，而且术中剔除范围深度易掌握，不至于过大过深范围地损伤角膜，也不易将铁锈遗留在角膜中，大大减少术后并发症及其对视力的影响。

裂隙灯下角膜异物剔除应注意以下几点：①角膜异物的诊治应由专业眼科医生完成。②术前应在裂隙灯下仔细检查，明确异物的大小、数目、性质、位置、嵌入角膜的深度、异物周围角膜铁锈斑及浸润水肿情况、前房反应情况等，做到心中有预案，做好所需的器械准备。③充分的表面麻醉和较好的眼球制动非常必要，否则操作中因疼痛或紧张而突然转动眼球造成角膜创面扩大或加深甚至角膜穿透伤。因此术前应解释手术的安全性和必要性，以取得患者的合作。④正确操作裂隙灯，将患者头部放置于裂隙灯头架上，下颌部及额部向前紧贴头架，后脑部胶带固定；浅层异物可用单手操作，左手轻轻拨开患眼上下睑，手臂肘关节下枕一泡沫垫，右手4、5指轻贴在患者额部或颊部作为支撑，以达到精细操作，防止误伤异物周围正常角膜组织；放大10倍，光带大于异物2～3mm，采用直接焦点斜照明法，调整瞳距、焦距，使之达到最佳清晰立体像；深层异物需双手操作者可用开睑器，双手臂肘关节下各枕一泡沫垫，以稳住双臂；患者眼球注视方向的灵活性，异物位于角膜中央瞳孔区，嘱正前方注视，鼻侧角膜异物，嘱略向颞侧注视，位于颞侧异物可略向鼻侧注视，或互换左右手取异物，可改变异物针与角膜的构角，方便操作，减少损伤。⑤异物剔除针选用一次性注射针头，其优点为无菌、方便、针头锐利，可根据需要弯成一定的角度利于操作；还可自制成特殊的异物针。⑥裂隙灯下铁锈斑的剔除，铁屑进入角膜，褐色的铁质颗粒在泪液作用下易引起化学反应，沉积在异物周围形成铁锈环，而铁锈环的形成是影响视力的直接因素之一，因此原则上应及早一次性刮除干净，但对于创面较深、范围较大、与角膜深层组织结合紧密的铁锈斑不能勉强彻底刮除，可考虑分次剔除。强行刮除会加大角膜创口的损伤，影响角膜愈合，另外由于机体的排他性，数日后铁锈斑可自行脱落或易剔除[3]。⑦光学区遗留角膜薄翳、斑翳、白斑及铁锈环的形成直接影响视力，而这些并发症的形成与异物损伤角膜的性质、深度、范围、异物存留的时间、眼的清洁程度、术者的操作轻柔度以及术后是否预防感染有关[2，4]。所以，裂隙灯下异物剔除格外强调无菌操作(包括术前眼睑、睑缘用0.5%安尔碘消毒和操作中一定要更换误碰到眼球以外的器械)、熟练的技术、轻柔的动作，避免损伤过大过深及继发细菌感染，减少术后并发症。

[1] 刘春民，陈振谦. 角膜异物记录方法和治疗常规的争议[J]. 眼外伤职业眼病杂志，1995，17（1）：32-34.

[2]孙凤海，许美玲，曹健. 海洋石油渤海地区角膜异物1021例调查分析[J]. 眼外伤职业眼病杂志，2007，29（9）：726-727.

[3] 王志燕. 角膜异物512例分析[J]. 眼外伤职业眼病杂志，2006，28（11）：868-869.

[4] 许建斌，徐国兴. 地区性角膜异物患者的流行病学分析[J]. 中国实用眼科杂志，2009，27（2）：186-188.