胸腹部肿瘤开胸术后呼吸衰竭的原因和防治

柳杰铭 邬海苏 (浙江省肿瘤医院 310022)

呼吸衰竭是肺癌、食管癌等胸腹部肿瘤开胸手术后早期较常见的严重并发症，发生率为4.8%～7.9%[1-2]。它可直接关系到手术疗效，甚至危及病人的生命安全。本文对胸腹部肿瘤开胸术后并发呼吸衰竭的原因及防治作一总结分析。

1 原因

1.1 开胸术后胸廓的完整性被破坏 胸壁与膈肌的切开、食管和胃的游离以及淋巴结的清扫等均对病人造成创伤，胸壁肌肉及膈肌的创伤损害呼吸肌功能，并限制了排痰[3]。开胸手术尤其是食管和肿瘤涉及胸腔和上腹部的手术操作，可引起膈肌收缩力下降，致肺活量下降20%～50%，持续1～2周[4]。同时，因正常情况下胸膜腔内为负压，肺脏处于扩张状态，而剖胸后该侧胸膜腔即与外界大气相通，负压消失，该侧肺脏由于弹性回缩力的作用而萎缩，纵隔被推向健侧；而且由于受呼吸的影响，还可形成纵隔摆动，故在剖胸当时即对呼吸、循环功能造成严重影响[5]，易导致术后呼吸衰竭。

1.2 开胸术后病人常发生不同程度的肺功能障碍 ①由于术中肺脏受到长时间的挤压，开胸侧肺组织存在着不同程度的肺水肿，影响了肺泡内的气体交换。机体为维护足够的肺泡通气量，通过增加分钟通气量进行代偿。由于术后潮气量下降，分钟通气量的增加只有通过增加呼吸频率来代偿，这无疑会增加死腔通气[6]。剖胸术后肺容量(FVC)、第一秒呼气量(FEV1)和分钟通气量(MV)均明显低于术前水平，呼吸功能的代偿能力很差。②由于手术操作对肺组织机械性损伤，引起组织充血、水肿、毛细血管通透性增加，蛋白渗出[7]。蛋白含量增加会抑制肺表面活性物质(PS)的功能[8]，这样肺泡表面张力增高，顺应性下降，肺泡趋于萎陷，致肺功能下降。同时，肺损伤时PS的组成和功能可发生变化，使气体弥散功能障碍，从而影响肺功能[9]。③肺叶切除术，大量减少了有效气体交换面积，影响气体弥散，换气功能障碍。

1.3 开胸手术并发症成为呼吸衰竭的诱因 术后喉头水肿、肺部感染、肺不张、肺水肿、肺栓塞、气胸、血胸、胸腔积液、心包积液等并发症，特别是术后呼吸道分泌物增多，咳痰能力降低，易导致术后并发肺不张。

1.4 术前合并心肺疾病者发生率较高 术前合并心肺疾病者，心肺功能减退，通气功能降低，对各种应激反应和耐受性较差。慢性阻塞性肺疾病(COPD)病人由于肺泡过度膨胀，动态肺顺应性下降，小气道阻力增加，呼吸功能减退，术后极易发生肺部感染、肺不张、呼吸衰竭；COPD的程度以及术前呼吸方式的损害程度是肺切除术后引起呼吸衰竭的主要因素。另外，肿瘤病人术前营养状况较差，免疫力低，也易发生呼吸衰竭。

1.5 麻醉、镇痛药对呼吸肌的影响 全麻插管对呼吸道黏膜有损伤，肌松药、镇痛药、镇静药的残余作用将导致通气不足，心排量减少[3]。

此外，术中长时间吸入高浓度的氧，长时间固定于一个体位导致支气管分泌物潴留，以及手术方式，对术后呼吸衰竭都有影响。

2 预防

首先，应加强术前卫生宣教。对于吸烟者讲解吸烟的危害，劝其戒烟。术前1周对病人进行有效的咳嗽训练，教他减轻切口疼痛的咳嗽方法。其次，了解病人术前情况。有无心肺慢性疾病史、心肺功能情况等，特别是肺功能检查对减少和预防呼吸衰竭的发生有重要意义。大多数病例通过此项检查能较准确地预测手术风险、术后并发症。一般认为，当VC占预计值百分比≤50%，MV占预计值百分比(MV%)≤50%，FEV1<1.0L或FEV1%<50%时剖胸术的危险性颇大[5]。国外有研究者提出MV%<35%，FEV1<0.6L时不宜行开胸手术。此外，还要结合病人全身状态、动脉血气分析结果等加以综合分析判断能否手术。

术中应避免对肺组织的暴力操作。术后做好病人的心理护理，保持呼吸道通畅。术后早期消除病人因害怕伤口裂开而逃避咳痰的心理顾虑，适当使用镇痛药，鼓励其深呼吸、咳嗽排痰，采用雾化吸入、理疗等方法促进呼吸道分泌物排出，必要时行纤支镜吸痰，防止肺不张。

3 治疗

3.1 保持呼吸道通畅 以保障充分通气与供氧，及时清除口、咽、喉部及下呼吸道分泌物。病人排痰功能健全时可应用祛痰药，并注意气道的湿化、痰液的稀释。我们在临床上常见术后补液不足致痰液黏稠不易咳出，故补足液体量亦十分重要。当排痰功能丧失时则应通过人工吸痰方式来排除，可行鼻导管、纤支镜或气管插管(切开)吸痰。

3.2 氧疗 如病人无中枢及呼吸肌病变，自主呼吸存在的情况下应予面罩或贮氧面罩加压吸氧；若为麻醉药残余作用引起者须立即予拮抗药物消除其作用。昏迷或意识不清病人由于口咽部及舌部肌肉松弛，可插入口咽导管暂时改善通气。

3.3 病因治疗 开胸术后易引起呼吸道分泌物增多、呼吸道感染，导致肺扩张不全或缓慢，严重者引起肺不张，对于由这类因素引起的，应合理应用强效抗生素及促进排痰药物；肺水肿者则按强心、利尿等治疗；术后并发气胸、胸腔积液或胸内吻合口瘘、胸胃瘘、支气管胸膜瘘者要积极引流，发生瘘者还要尽可能行修补术。

3.4 机械通气 高流量吸氧、解痉平喘、吸痰、抗感染等治疗中若病人呼吸频率>35次/分，氧分压<60mmHg时应立即行气管插管或气管切开，机械通气以增加通气量。对于急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等严重低氧血症反比通气(即吸呼比>1)有利于防止肺萎陷或使萎陷的肺泡复张；开始10～15分钟内吸氧浓度可设为100%，以后可根据血气分析结果逐步递减至40%左右。机械通气期间根据血气分析结果和病情的变化随时调整呼吸机参数[8]。近年来，无创通气开始应用于临床。

3.5 一般支持疗法 纠正酸碱、电解质失衡，补充血容量，营养支持。能量供给不足是产生或加重呼吸肌疲劳的重要原因之一。对于呼吸衰竭病人，初期可行静脉高营养治疗，应用时间较长的病人，待胃肠功能恢复后，尽早经胃管鼻饲或经空肠造瘘管注入要素饮食，以保持正常的消化功能[4]。此外，重组生长激素可增加呼吸肌肌力和耐力，使病人尽快脱机[9]。

总之，呼吸衰竭是开胸手术后较常见且严重的并发症，也是开胸术后近期死亡的主要原因。临床过程中需要重视肺功能不全病人的术前准备，包括改善病人全身情况，加强呼吸肌锻炼; 对伴有肺动脉高压或心律失常者，术前给予保护和改善心肌功能的药物；必要时术前全身使用有效抗生素，以控制肺部感染；局部给予雾化及药物吸入治疗。术毕应彻底清理气道分泌物，呼吸道充分湿化，鼓励并协助深呼吸及排痰，取半坐卧位、早期下床活动以使膈肌下降，增加肺顺应性，同时应用有效的平喘、祛痰、抗感染药物和短期大量激素等，均对防止和减少呼吸道并发症有重要意义。发生严重呼吸衰竭的病人应尽量建立人工气道及辅助呼吸，机械通气持续时间和具体方式应根据病情和血气监测结果来定，按需要给予相应氧浓度；还可以给呼气末正压通气(PEEP)，防止肺泡萎陷并增强换气功能，充分发挥机械通气作用。对于循环呼吸脆弱、术前心肺功能欠佳者，术后应给予呼吸机支持和充分的镇痛，有利于麻醉恢复，改善功能残气量和肺不张，防止肺间质水肿，纠正低氧血症。

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