无张力疝修补术在老年复发性腹股沟斜疝中的应用

王国平 余国庆 王建峰 许 勇 赫永金 许迪锋 (杭州市萧山区第四人民医院 311225)

近年来，国际上由于修补材料的新发展和对腹股沟局部解剖的新认识，手术治疗腹股沟疝的方法有了较大改进，特别是复发性腹股沟疝修补有较为广泛的临床意义，弥补了传统方法存在缝合张力高和在不同解剖层次上缝合的缺点。传统疝修补术已逐渐被无张力疝修补术所替代。我院2003年1月至2009年1月收治75例老年复发性腹股沟斜疝患者，经采用无张力疝修补术治疗，均痊愈出院，报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 75例中男性67例，女性8例；年龄60～87岁，平均73岁；均初诊为腹股沟斜疝，其中双侧复发3例(4.0%)，单侧复发72例(96.0%)。所有患者至少经过一次传统疝修补手术治疗，最多1例经3次疝修补术后复发，无张力疝修补术后复发1例。合并症：高血压病、冠心病41例(54.7%)，前列腺增生症39例(52.0%)，便秘23例(30.7%)，慢性支气管炎、肺气肿20例(26.7%)。有长期吸烟史70例(93.3%)。

1.2 方法 采用成型平片、疝环充填式网塞补片，以及普理灵三合一补片。所用材料均为单丝聚丙烯网，不可吸收，有良好的耐受感染性和组织相容性。所有患者均采用硬膜外麻醉，选择原手术切口，切开并剔除原手术瘢痕组织，解剖腹股沟管，游离、提起精索，找到疝囊，充分游离疝囊至腹膜外脂肪，测定疝环口缺损大小及周围组织强度。运用平片无张力疝修补术，结扎至疝囊颈部，剪去囊袋，游离精索，将平片缺口容精索通过，平铺放置精索后方，固定于腹股沟韧带、陷窝韧带、耻骨梳、联合腱。采用疝环填充法时，将疝囊推入内环口，置入网塞与四周坚韧固定，将成型补片置入腹外斜肌腱膜精索后，固定方法与平片同。采用三合一补片法时，也将疝囊游离后回纳，然后在腹膜和腹横筋膜间游离出一个与下层补片大小相当的间隙，注意保护腹壁下血管，将下层补片平铺在此间隙中，结合体位于疝环水平，上层补片在精索后方于四周固定。

1.3 结果 75例均治愈，手术时间40～100min，平均75min。术后并发症：阴囊浆液肿6例(8.0%)，其中4例托高阴囊后自行吸收，2例经抽吸后消失；术后疼痛4例(5.3%)，口服曲马朵缓解疼痛；2例(2.7%)切口脂肪液化，经换药后痊愈。术后4～8d出院，全部随访12个月，无复发。

2 讨论

2.1 老年腹股沟复发疝特点 老年人因机体组织退行性变，腹壁肌肉、腱膜、结缔组织均有不同程度的萎缩，特别是腹横筋膜更加薄弱、松弛，造成缺损内环松弛扩大。其次老年复发疝由于前次手术解剖结构的破坏，疝囊反复脱出造成长期充血水肿，疝囊与周围组织粘连使局部解剖层次不清，导致手术解剖困难。另外，老年人各组织器官出现老化和功能不全。常伴有多种疾病，如高血压病、冠心病、慢性支气管炎、前列腺肥大、便秘等。这些疾病可造成腹内压有不同程度的升高，不仅对腹外疝的复发起促进作用，而且也增加了手术和麻醉的难度。

2.2 无张力疝修补术较传统术式的优势 经过一次传统的腹股沟疝修补手术，腹股区解剖结构发生变化，其正常组织常被结缔组织或瘢痕所取代，再愈合能力差，愈合时间长，在有张力情况下会被缝线切割。传统的疝修补术要求广泛分离，强行将不同层次组织缝在一起，容易导致手术失败。无张力疝修补术则是以腹股沟解剖为基础，用人工材料加强腹股管后壁，做到正确的解剖层次对合，从而克服了传统手术对正常解剖的干扰，且不具有张力，使其更加符合机体生理。同时，由于补片为单丝聚丙烯编织材料，网孔＞10μm，中性粒细胞能自由通过，故具有较好的抗感染力。Robbins等[1]报道，传统的疝修补(Bassin法、McVay法和Shouldice法)术后复发率为10%～15%，而无张力疝修补术后复发率仅为1%左右。

2.3 个体化术式与补片的选择 腹股沟疝个体化治疗有利于规范手术方式，进行标准化手术，不仅能减少并发症的发生率和再复发率，而且也减轻了患者痛苦和经济负担[2]。本组病例所应用的三种补片修补方式在临床应用中如何选择？我们的经验是以疝环缺损大小及疝环周围组织强度大小为标准。如疝环缺损＜1.5cm，选择单纯平片修补，其优点是减少了后两种疝环填充法的明显术后异物感；疝环缺损1.5～3cm使用疝环填充法，注意网塞要固定于周围坚韧组织上，如腹横筋膜、联合腱、腹股沟韧带；对疝环缺损＞3cm或疝环周围组织薄弱无强度者，建议使用三合一补片法。尽管该术式有增加手术创伤及出血的危险，但因其可以同时加强腹横筋膜层和腹股沟管后壁，对防止术后复发有重要意义。

2.4 术中及术后处理要点 ①术中要解剖到位，尽量解剖出疝囊、疝环、精索和缺损区域，范围一般内侧超过腹直肌外缘，外侧到腹股沟韧带或耻骨梳韧带，上侧超过弓状下缘3～4cm，下侧超过耻骨结节面1～2cm。②术中探查腹股沟管后壁，若薄弱可采用补片修补，结合疝环大小选择合适材料，行个体化手术。③应用三合一补片时，要在腹膜与腹横筋膜间游离一个与下层补片大小相当的间隙并展开。④固定单层或上层补片时，补片远端应固定在超过耻骨结节1～2cm的腱膜组织上，并确认能承受足够的张力。补片上缘应固定于腹横肌腱弓和腹外斜肌腱膜的交界缘，下缘固定在腹股沟韧带和骼耻束上。补片要平整，四周缝合间距1cm。此外，建议使用单丝聚丙烯缝线，可避免日后伤口感染或慢性窦道形成[3]。⑤老年女性患者，网片外侧宜与耻骨梳韧带缝合，以防股疝发生[4]。⑥术后积极治疗致腹内压增高疾病，如便秘、前列腺肥大、长期咳嗽等。⑦再次手术时间应在3个月后，此时组织水肿已消失，粘连部分吸收，利于手术操作。⑧术后并发阴囊积液，与术中粘连分离广泛、止血不彻底有关。术后应沙袋压迫24h，对于渗血较多者伤口内应放置皮片引流或负压引流管引流。⑨术后长期疼痛是由网片被纤维组织粘连后压迫生殖股神经所致，故术中应注意保护髂腹股沟神经、髂腹下神经的生殖股神经，避免过度牵拉和缝扎，安置网片时与神经应保持一定距离。

[1]Robbins AW，Rutkow IM.Mesh plug repair and groin hernia surgery[J].Surg Clin North Am，1998，78（6）:1007-1023.

[2] 王劲，张胜祖.腹股沟无张力疝修补个体化治疗体会［J］.中华疝和腹壁外科杂志，2008，2（1）:50-52.

[3]李晓斌，廖泉，杨大来，等.无张力疝修补术在腹股沟复发疝中的应用[J].中国实用外科杂志，2005，25（2）:105-106.

[4]许剑民，钟芸诗，任黎，等.无张力疝修补术在腹股沟复发疝中的应用价值[J].中华普通外科杂志，2006，21（8）:580-584.