微型钢板与克氏针内固定治疗桡骨小头骨折的疗效比较

王昌吉 余高瞻 王水泉 (浙江淳安县第二人民医院 311719)

目前，对于非粉碎型(MasonⅡ、Ⅲ型)桡骨小头骨折的治疗方法存在争议。近年来，我院采用微型钢板与克氏针内固定治疗MasonⅡ、Ⅲ型桡骨小头骨折43例，并对两种内固定手术方法进行疗效比较，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料及分组 1989年1月至2008年2月我院共收治MasonⅡ、Ⅲ型桡骨小头骨折43例，均为闭合性骨折。受伤原因：运动性损伤14例(32.6%)，车祸伤19例(44.2%)，摔伤10例(23.3%)。按内固定方法的不同分为微型钢板内固定组24例(观察组)和克氏针内固定组19例(对照组)。观察组：男14例，女10例；年龄14～61岁，平均26岁；按Mason分型:Ⅱ型18例(75.0%)，Ⅲ型6例(25.0%);合并尺骨鹰嘴骨折3例(12.5%)，肘关节脱位、掌骨骨折各1例(各4.2%)。对照组：男11例，女8例；年龄16～63岁，平均27岁；MasonⅡ型15例(15/19)，Ⅲ型4例(4/19);合并肱骨小头骨折1例(1/19)，肘关节内外侧副韧带损伤3例(3/19)。两组在年龄、性别、骨折类型等方面大体相似。

1.2 治疗方法

1.2.1 微型钢板内固定 在臂丛麻醉下，取肘后外侧入路，从肘肌和尺侧腕伸肌间隙进入，保持与尺侧腕伸肌腱膜的纤维方向一致，将尺侧腕伸肌向前牵开，充分显露外侧副韧带复合体。为充分暴露桡骨头骨折部位或为内固定所需，必要时可部分切断外侧副韧带复合体，但切开时应稍偏向桡骨头中线的内侧，完成复位内固定后进行仔细修复。对没有软组织附着的小游离骨块，在不影响关节面和干骺端稳定性的前提下，可考虑去除；对保留软组织附着的小骨块，应小心保护其血液供应。桡骨头关节面应获得解剖复位，且用复位巾钳把持控制，对皮质骨也应做到解剖复位。关节面和皮质骨骨折不能同时获得解剖复位时，应首先保证使关节面获得解剖复位，然后用细克氏针或复位巾钳把持，最终用微型钢板完成固定。固定螺钉的尾部及钢板应置于桡骨头的前外1/3安全区，以免旋转前臂时，撞击尺骨关节面致关节疼痛及旋转受限。注意固定所用的螺丝钉不应太长，内固定物均应位于安全区内。

1.2.2 克氏针内固定 术中切口选择和显露与微型钢板内固定相同，注意勿损伤尺外侧副韧带及骨间背侧神经，在直视下给予复位。桡骨头关节面获得解剖复位后，用复位巾钳把持控制，根据骨折情况选用1.5～2.0mm的克氏针交叉固定。针尾折弯尽量剪短，旋转后埋入皮下，待骨折临床愈合后拔出。处理完毕后，屈肘90°中立位石膏夹板外固定3～4周。

2 结果

所有病例均获随访1～4.5年，平均2.6年。根据Broberg和Morrey肘部评分标准进行效果判定。观察组：优14例(58.3%)，良8例(33.3%)，可1例(4.2%)，差1例(4.2%)，优良率91.7%；其中桡骨头轻度成角畸形1例和愈合差1例均行桡骨小头切除术。对照组：优7例(36.8%)，良 7例(36.8%)，可 2例(10.5%)，差 3例(15.8%)，优良率73.7%；其中畸形愈合2例和未愈合3例均行桡骨小头切除术。观察组优良率高于对照组，但差异无统计学意义(χ2＝1.96，P＞0.05)。总体上，观察组疗效好于对照组。

3 讨论

桡骨小头骨折是常见的肘部损伤，占全身骨折的0.8%，约1/3患者合并关节其他部位损伤，多为间接暴力所致，常见于摔倒时肘部伸直外翻，前臂旋前手掌着地，暴力经传导至桡骨近端，使桡骨小头与肱骨小头撞击导致骨折。

桡骨小头的生理作用包括两部分，即传导应力和维持肘关节外侧的稳定性。自十九世纪末开始就有人采用桡骨小头切除术治疗桡骨小头骨折，但桡骨小头切除术的远期疗效仍不十分肯定。桡骨小头切除治疗MasonⅢ、Ⅳ型桡骨小头粉碎性骨折的近期效果可以接受，但并发症多，如肘、腕关节、前臂疼痛，肘关节外翻畸形、创伤性肘关节炎及肌力减弱等。随着解剖学和生物力学研究的深入，人们对桡骨小头稳定肘关节作用愈加重视，认识到桡骨小头不仅在内侧副韧带损伤时是肘关节抵抗外侧应力的重要结构，而且在骨间膜破裂时可防止桡骨近端移位[1]。加上骨折内固定技术的改进，临床上更多考虑尽可能地保持肘关节完整，从解剖上恢复桡骨头、颈的完整性，从而解决了桡骨头切除后肘关节在力学上的失衡，结合早期主动功能锻炼，取得较好疗效。

桡骨小头骨折切开复位内固定由Carstam1950年首先提出，随技术的进步及内固定器材的多样化，此治疗方法越来越广泛用于临床。桡骨小头骨折是关节内骨折，如有移位，应切开复位内固定，恢复解剖位置，早期活动，以恢复肘关节伸屈和前臂旋转功能[2]。所以对MasonⅡ型骨折不能应用非手术治疗的和MasonⅢ型骨折，特别是桡骨小头骨折伴复合损伤，应首选切开复位内固定治疗[3]。

克氏针内固定具有手术切口小、骨膜剥离少、技术操作简单、对骨折部位血运破坏小、费用低等优点；但存在以下缺点：①针尾不适、骨感染、克氏针滑移、针易松动退出造成周边组织损伤等；②选用克氏针太细则会导致针体折弯、旋转，固定不确切；③术后需外固定3～4周，不能早期功能锻炼，不宜做屈肘活动，易导致肘关节功能障碍及邻近关节的活动受限；④无加压作用，骨折块间间隙过大，易造成骨不连及骨延迟愈合可能；⑤针尾顶于皮下，引起疼痛，刺激皮肤，影响患肘的功能锻炼，针尾感染时尤为明显。

与克氏针内固定比较，微型钢板有以下优点：①能使骨折块之间产生一定的加压作用，促进骨折愈合；②手术创伤小，钉板小，埋入关节面下不妨碍肱桡、尺桡关节的活动；③固定效果稳定可靠，利于骨折愈合及恢复关节面的完整；④术后不使用外固定，利于肘关节的早期功能锻炼，避免并发症的发生；⑤还可避免克氏针固定常见的针尾感染、易退出、易引起针尾皮肤疼痛等缺点[4]。

总之，桡骨小头骨折的内固定治疗能够改善肘关节的功能。本文结果显示，两组优良率差异虽无统计学意义，但切开复位微型钢板内固定组较克氏针内固定组具有许多明显的优点。由于本次病例数较少，具体疗效还有待于进一步观察。

[1]Shepard MF，Markolf KL，Dunbar AM. Effects of radial head excision and distal radial shortening on load sharing in cadaver forearms[J]. J Bone Joint Surg Am，2001，83（1）：92-100.

[2] 曾炳芳.桡骨小头骨折的手术治疗[J]. 中华创伤骨科杂志，2006，8（2）：114-115.

[3] 阿德力，岳勇，王强，等. Mason II、III型桡骨小头骨折切除与内固定治疗的系统评价[J]. 实用骨科杂志，2008，14（8）：459.

[4]温立新，宋吉岩，柯新，等.桡骨小头骨折的治疗策略（附42例分析）[J].中国骨与关节损伤杂志，2007，22（7）:601.