冲吸钝性解剖法行腹腔镜胆囊切除术治疗急(亚急)性胆囊炎28例

庄旭升 杨晓平 卜建国 莫经刚 (浙江台州市中心医院 318000)

随着腹腔镜技术的发展，急性或亚急性胆囊炎已不是腹腔镜胆囊切除术(LC)的绝对禁忌证，但LC中并发胆道血管损伤仍经常发生。笔者2007年10月至2008年10月应用冲吸钝性解剖法行腹腔镜胆囊切除术治疗急性或亚急性胆囊炎28例，报道如下：

1 病例资料

1.1 一般资料 28例中，男15例，女13例；年龄29～80岁，平均44岁；病程6个月至20年。全组均为胆囊结石患者，其中伴有急性胆囊炎17例（60.7%），亚急性胆囊炎11例（39.3%，指急性发作治疗1周以上症状仍未缓解的病例），术前均行B超、CT检查。行磁共振胰胆管造影（MRCP）7例以排除胆总管结石或肿瘤。本组病理解剖特点：胆囊与周围组织粘连，甚至积脓、积液，3例；胆囊壁增厚明显，或局部坏疽较脆，后壁与胆囊床黏附致密而难以剥离，2例；胆囊三角均有不同程度粘连。

1.2 方法 气管插管全麻下LC采用Reddick-Olsen提倡的标准四孔法。操作总体原则是分清解剖层次，辨清管道结构，避免邻近组织器官损伤。用蔡秀军等[1]提出的“吸引器冲吸钝性解剖法”，沿胆囊表面边推拨边冲洗来分离与大网膜或胃十二指肠、结肠的粘连，吸除积脓、积液；若粘连致密，小心结合分离钳加电凝尽量贴近胆囊分离；若疑有胃肠道损伤，则可置胃管，于胃管内注入亚甲蓝，观察胃肠道是否有亚甲蓝溢出，本组实施2例未见胃肠道损伤。直观辨别胆囊三角，先用分离钳薄层撕开三角区前后及肝十二指肠韧带前方浆膜，然后采用冲洗吸引器对该区域进行钝性推拨刮吸解剖，同时反复冲吸肝总管、胆总管及胆囊管前面纤维脂肪组织，逐渐可见淡青色的肝总管、胆囊管和下方的胆总管。胆囊管辨认不肯定或有结石嵌顿，常规术中造影，以辨清管道及排除结石漏入胆总管，本组4例。在冲吸钝性解剖过程中，三角区内类似“蜘蛛网”的小纤维束也一起离断，使胆囊颈管与肝总管分开，胆囊管和胆囊动脉也自然游离显露。然后分别夹闭切断胆囊管和胆囊动脉，再改用电钩剥离胆囊，完成胆囊切除。反复冲洗创面，仔细检查。对术中创面大、渗血严重，疑有胆管或肠道等损伤，但又不能在术中确定，应常规放置引流管。本组15例放置肝下引流管，术后24～72h拔出。

1.3 结果 28例均获LC成功，无中转开腹。手术时间25～130min，平均50min。1例术后迷走胆管损伤致胆瘘，术后第一天置Arrow管引流，3d后治愈。无腹腔感染、出血等并发症。

2 讨论

对于亚急性胆囊炎的手术时机，国外一项前瞻性研究表明[2]，入院后24h内早期手术比晚期手术（炎症控制后8～12周后行LC）更有优势，如粘连少使得相对容易分离，胆道结石或胰腺炎等发生率低，以及住院时间短，费用相对降低;而手术疗效相似，如中转开腹率、术中出血量、胆道损伤以及术后并发症等并无差别。故本组11例亚急性胆囊炎均在入院后24h内行LC，而急性胆囊炎在3天内行LC手术较延期手术有更少、更轻的粘连已是共识[3]。急性或亚急性胆囊炎行LC时，胆道解剖结构显露不清以及胆道解剖结构变异是发生胆道损伤的主要原因。以往常用电凝钩或分离钳分离，易造成胆管或血管的热损伤或撕裂伤，造成被动中转开腹或术后并发症。而本组对28例患者采用了冲吸钝性解剖法进行操作，顺利完成LC，未发生胆管损伤和术中大出血。术中整个三角区解剖过程均为钝性操作，出血少。圆钝状吸引器头在分离过程中不易损伤胆管及血管。另外，反复冲洗检查使术野清晰，便于及时发现小的出血点和胆瘘，进行术中处理。冲洗掉炎性渗液或胆汁，也是促进术后早期恢复的重要措施。结合本组观察结果，笔者认为冲吸钝性解剖法能清晰显露肝外胆管结构，有效避免胆管、血管损伤，安全、简便，在LC中有较大优势。

[1]蔡秀军,顾晓静,王一帆,等. 冲吸钝性解剖法显露肝总管防止腹腔镜胆囊切除术中胆道损伤[J].中华医学杂志，2007，87（20）：1425-1426.

[2]Yuksel O,Salman B, Yilmaz U,et al. Timing of laparoscopic cholecystectomy for subacute calculous cholecystitis: early or interval-a prospective study[J]. J Hepatobiliary Pancreat Surg，2006,13(5):421-426.

[3]张勇智，骆成玉，杨齐，等. 腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎168例[J]. 中国微创外科杂志，2007，7（7）：678-679.