经皮椎体成形术治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折

李水胜，王理德，梁惠林，黄 黎

老年骨质疏松症所致的椎体压缩性骨折在临床上较为常见，我院自2005年6月～2009年6月采用经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折120例，疗效满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组120例患者共124节椎体，男性41例，女性79例。年龄58～83岁，平均68.4岁。其中单椎体骨折117例，两节椎体骨折2例，三节椎体骨折1例；T11椎体34例，T12椎体30例，L1椎体29例，L2椎体31例。所有患者均经X线片、CT检查确诊，MR明确是否为新鲜压缩骨折。平均住院时间4.5 d。

1.2 治疗方法

患者行术前检查（如血常规、出凝血时间、心电图、肝肾功能等）排除禁忌证。通过X线片或CT扫描确定手术部位，在局麻下施行手术。患者俯卧于腰椎手术架上，通过C臂X线机确认骨折椎体后定位伤椎的棘突，穿刺点定于伤椎棘突上缘旁开4 cm处，术者根据习惯选择左侧或右侧，或根据单侧的压缩程度选用相应的一侧。穿刺针使用美国Inter V13G穿刺针，刺入皮肤后，在伤椎副突旁寻找入针点，经过副突及椎弓根进入椎体，骨穿针自外上方向内下方进针。然后进行C臂X线机正侧位透视，正位时穿刺针应位于伤椎正中，侧位时穿刺针尖应位于椎体前1/3偏上处。将骨水泥与溶剂搅拌1.5～2.5 min后迅速用1支5 ml注射器吸取骨水泥并分别注入4支1 ml的专用注射器中，待骨水泥处于拉丝期时拔出穿刺针内芯，将1 ml注射器与穿刺针的螺纹拧紧，注入骨水泥，依次注入2～4支，边注入边在X线机下观察骨水泥流动情况。待调配剩余的骨水泥凝固后拔出穿刺针。术后绝对卧床1 d，第二天可以佩戴腰围离床行走。

2 结果

采用Barr[1]的10分制评定标准，0～3分为优，4～6分为良，7～9分及加重为差。患者术前疼痛评分：10分59例，9分41例，8分20例。术后24 h内即达到显著或完全缓解的患者（0～3分）89例，得到中等疼痛缓解的患者（4～6分）21例，未能缓解但未见加重者（7～10分）9例，加重1例，术后即时优良率达83.3%；随访期疼痛评分：0～3分102例，4～7分17例，加重1例，优良率达99.2%。影像学随访结果显示，伤椎高度恢复18例，伤椎高度较治疗前改善80例，伤椎高度无变化22例，未见伤椎再塌陷。并发症：骨水泥渗漏3例，未见明显临床症状；神经根损伤3例，均治愈；小便失禁1例，治疗后未能恢复。

3 讨论

在逐渐进入老龄化社会的今天，骨质疏松日益成为影响人类健康和生活质量的突出问题。在与骨质疏松有关的骨折中，椎体骨折发生率较高，容易造成后凸畸形、疼痛及劳动丧失等严重后果，因此应格外引起重视[2]。传统的治疗方法要求患者绝对卧床休息4周以上，于床上加强腰背肌功能锻炼，4周后佩戴腰围或支具起床活动。但老年患者长期卧床会导致生活质量的降低、骨质疏松症的恶化，且可能出现多种严重甚至致命的并发症。此外，即使卧床休息超过4周，患者椎体骨折亦尚未愈合，此时起床直立活动势必增加对脊椎的压缩应力，加重骨折移位，故椎体骨折愈合后往往很难恢复至原椎体高度[3]；约1/3的患者尽管得到合适的非手术治疗，但严重的疼痛、运动受限以及低生活质量仍然持续；亦有部分患者不配合治疗，提早下地，导致后凸畸形、不能久坐以及腰背部疼痛不适等。

1987年，法国医生Deramond开展了第一例PVP，采用经皮向椎体内注射骨水泥治疗颈椎椎体血管瘤取得满意效果[4]。1997年，美国首次将PVP用于传统方法治疗无效的骨质疏松性椎体压缩性骨折，获得成功[5]。大量临床研究证实，PVP治疗骨质疏松性椎体压缩骨折，发挥了介入技术的优势，大大缩短治疗时间，起到了即时恢复椎体高度、改善椎体强度和迅速缓解疼痛的作用，为大多数患者所接受[6-8]。

本组采用PVP治疗120例老年骨质疏松症引起的椎体压缩骨折，疼痛评分即时优良率83.3%，随访期优良率99.2%，伤椎未出现再次塌陷，疗效满意。我们认为，在PVP治疗该类骨折患者的过程中，需要注意以下几个问题：（1）严格掌握手术禁忌证。其禁忌证主要包括：椎体后缘骨折破坏严重者；椎管塌陷致椎管压缩＞20%或压迫神经根者；广泛椎体骨质破坏，椎体塌陷＞75%者；合并多种疾病未能有效控制者；凝血机制障碍患者。（2）骨水泥毒性反应可能在术中导致患者血压骤降，故术中应密切观察患者血压的变化情况。（3）术中需在X线机下监测，以防骨水泥外渗。（4）注入骨水泥数小时后因聚合热效应引发的感染反应，往往使患者出现暂时的疼痛加剧和发热等表现。为减轻这些副作用，可使用2～4 d甾体或非甾体类抗生素[9]；（5）单侧与双侧疗效基本一致，因此我们采取从一侧经椎弓根注入骨水泥的方式，可降低治疗费用；（6）对于大部分罹患骨质疏松性椎体压缩骨折的老年患者而言，PVP对其疼痛的治疗是有效的，Cortet等[10]报道的平均缓解率是53%，而Cyteval等[11]报道的完全或部分改善率为100%。其缓解疼痛的机理尚未明确，有人将其归因于骨水泥对周围组织内神经末梢的化学性、血管性效应或热效应所产生的止痛作用[12]；我们则认为是骨折单纯的稳定作用所致——骨水泥对椎体的加固使小关节的负重得以减轻，因而对于PVP术后疼痛缓解效果欠佳的患者，我们通常认为是骨质疏松导致的疼痛，在排除其他因素的可能性之后给予抗骨质疏松治疗，嘱患者继续卧床，患者多能在1周后得以缓解。

1 Barr JD,Barr MS,Lemley TJ,et al.Percutaneous vertebroplasty for pain relief and spinal stabilization[J].Spine,2000,25(18):923-928.

2 Melton LJ 3rd.Epidemiology of spinal osteporosis[J].Spine,1997,22(24S):S2-S11.

3 王亦璁,孟继懋,郭子恒,主编.骨与关节损伤[M].2版.北京:人民卫生出版社,1991,534.

4 Galibert P,Deramond H,Rosat P,et al.Preliminary note on the treatment of vertebral angioma by percutaneous acrylic vertebroplasty[J].Neurochirurgie,1987,33(2):166-168.

5 Jensen ME,EvansAJ,MathisJM,etal.Percutaneous polymethylmethacrylate vertebroplasty in the treatmentof osteporotic vertebral body compression fractures:technical aspects[J].Am J Neuroradiol,1997,18(10):1897-1904.

6 Ryu KS,Park CK.The prognostic factors influencing on the therapeutic effect of percutaneous vertebroplasty in treating osteoporotic vertebral compression fractures[J].J Korean Neurosurg Soc,2009,45(1):16-23.

7 Alvarez L,Alcaraz M,Perez-Higueras A,et al.Percutaneous vertebroplasty: functional improvement in patients with osteoporotic compression fractures[J].Spine,2006,31(10):1113-1118.

8 Hochmuth K,Proschek D,Schwarz W,et al.Percutaneous vertebroplasty in the therapy of osteoporotic vertebral compression fractures:a critical review[J].Eur Radiol,2006,16(5):998-1004.

9 安跃辉,著;叶伟胜,张弢,译.骨质疏松内固定[M].天津:天津科学技术出版社,2007,306.

10 Cortet B,Cotten A,Boutry N,et al.Percutaneous vertebroplasty in the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures:an open prospective study [J].J Rheumatol,1999,26(10):2222-2228.

11 Cyteval C,Sarrabère MP,Roux JO,et al.Acute osteoporotic vertebral collapse:open study on percutaneous injection of acrylic surgical cement in 20 patients[J].Am J Roentgenol,1999,173(6):1685-1690.

12 Szpalski M,Gunzburg,著;党耕町,译.骨质疏松性椎体压缩性骨折[M].北京:人民卫生出版社,2007,130-131.