中西医结合医学教学工作存在的问题及对策

黄冬梅 黄光英 陆付耳 张明敏

华中科技大学同济医学院附属同济医院中西医结合研究所,武汉 430030

中西医结合医学教学工作存在的问题及对策

黄冬梅 黄光英 陆付耳 张明敏

华中科技大学同济医学院附属同济医院中西医结合研究所,武汉 430030

中西医结合医学是综合运用中、西医药学理论与方法,以及中、西医药学互相交叉渗透运用中产生的新理论、新方法,研究人体结构与功能、人体与环境(自然与社会)关系等,探索并解决人类健康、疾病及生命问题的科学[1]。

中西医学由于理论的差异性,其诊疗思维也存在明显的不同。但重视整体与证异同的中医学与重视局部器官、细胞形态病理的西医学,具有明显的可相融性和可互补性。中西医结合是两种医学从差异、互补逐步走向渗透、融合的过程,目前其必然性和可行性已得到广泛认同,但这是一个由点到面,由简单到复杂,由表及里,由临床实践到系统理论,由中西医相互补充到中西医学的有机结合,由初级到高级等循序渐进、不断深入、逐步发展的过程,不可能一蹴而就。

中西医结合人才究竟如何培养,一直存在争议。有人说,中西医结合医学就是西医学一点,中医学一点,都不专一,也不深入,不中不西的。究竟怎样的人才培养模式才能适应社会和医学发展的需求,目前并无成熟的模式可以借鉴,尚在摸索和探索之中。笔者对目前中西医结合教育存在的问题及对策研究如下。

1 中西医结合点的问题

中西医结合,应该不是中医和西医知识的简单堆砌,应该有渗透、有融合,所以我们要积极探索,找准中西医结合的结合点,使中、西医更好的结合,实行一体化。

目前认为,中西医基础理论较难融合[2],中西医结合的结合点首先在临床实践中,故临床专业课的学习应该是引导学生走中西医结合道路的最好途径,是中西医结合的重要切入点和突破口。可以先从中西医结合内科学中开创同时学习中西医临床的先河,从中、西医两个角度系统地论述各种疾病的病因、发病机制、症状和体征、诊断方法、治疗措施和预防方法,让学生在分别学习中医和西医基础理论的基础上,在临床课程中同时学习两种知识,使学生拓宽研究中西医医学的结合点、生长点,培养新思维、创立新理论,最终使学生能灵活运用中、西医两大医学体系的知识解决临床医学问题,这也符合临床上中西并用、中医辨证、西医辨病的实际情况。

2 开创“以脏腑为中心”的教学模式

目前“以器官系统为中心”的教学模式已在各大西医院校陆续开展。该医学教学模式紧扣医学生培养目标,围绕各个器官系统(如神经系统、呼吸系统、心血管系统、消化系统等)给学生提供全面的有关该系统的解剖结构、生理功能、生长发育、病理改变及机制,以及常见疾病的典型临床表现、诊断、治疗等知识。其优点是有利于加强各学科间的纵向联系,克服功能和形态、基础和临床的分离,减少课程间的重复,有利于培养学生对人体的结构与功能及其病变的整体观念。器官系统为中心的教学打破了学科专业界限而更为遵循临床规律,加强基础医学与临床医学的相互渗透,实施早期接触临床,使学生可以把各学科的知识有机地整合起来,有利于培养学生的临床思维能力和创新能力[3]。它是一种以提高学生能力为核心的素质教育模式。

中医课程内容的重复较之西医有过之而无不及,基础与临床教学脱节的现象也较严重。中医教学可以借鉴“以器官系统为中心”的教学模式,采用“以脏腑为中心”的教学模式,以五脏为中心,联系六腑、经络、气血阴阳精津,将人体从结构功能、病因病机乃至辨证论治进行纵向整合。首先是基础课程的整合,在学习最基础的阴阳五行学说、气血津液、病因病机学说后,从脏腑学说开始分别以肺系、脾系、肝系、心系、肾系进行讲授。如讲述肺系时,分别讲述肺和大肠的经络循行、肺的气血阴阳津(不同的脏腑有不同的侧重,如肺以肺气、肺津、肺阴为主,脾以脾气、脾阳为主)、肺和大肠的生理功能及病因病机。其次是临床课程的整合,在学习完临床基础课程(包括中医诊断学、八纲辨证、病因病机辨证)后,再分别讲述五脏系(肺系、脾系、肝系、心系、肾系)疾病的辨证论治。

中西医结合教育可在临床课程的学习中同步开展中医“以脏腑为中心”和西医“以器官系统为中心”的两种教学模式,首先从中西医结合内科学开始尝试进行。但同步开展两种教学模式,就涉及到以哪一种模式为主,因为两者不能完全对应,如中医的肺系和西医的呼吸系统。我们认为中医的疾病很多是以某一个最为突出的症状来命名的,并不能反映疾病的本质,所以以现代医学的器官系统为纲领似乎更妥当,这也符合临床治疗的实际情况。

从诊断而言,两套模式同步进行,一方面,可指导学生正确地选择和运用现代化的诊断方法,获得完整客观的临床资料,从形态及机能等微观结构基础上认识疾病的本质,克服中医学司外揣内和由外推里的思维方法的模糊,正确地诊断疾病;另一方面,在对疾病进行深入分析的同时,抓住中医学整体观念的合理内核,不仅看到疾病的生物因素,也要看到心理及社会因素,在微观认识的基础上扩展到全体、群体及社会宏观方面,正确认识人体局部和整体、微观和宏观的辩证关系,克服西医学机械和形而上学的弊端,把握疾病的全貌。总之,将中医的四诊合参结合现代实验诊断方法,从而扩大感官功能,加强对疾病深度和广度的认识,是中西医结合临床诊断思维的基础。

从治疗而言,中医治疗所依据的是“证”的异同,重视协调阴阳和脏腑功能,通过调动机体正气对抗内外邪气,达到恢复人体正常的动态平衡,因此,治疗以上调整疗法为主,着眼于发挥机体本身的自稳调节机制。西医则强调特异性的病因,认为疾病都具有一定的病因和相应的病理变化,治疗以对抗疗法为主,在深入了解机体病理、生理变化的基础上,有针对性地给予治疗,这对于急重症有立竿见影之效,但可能忽略机体自身恢复平衡的功能。中西医结合教育同步采用两套教学模式则让学生在临床课程的学习中,学会掌握依据疾病的轻重缓急和阶段的不同,综合运用或选择性地运用对抗疗法和(或)调整疗法,以达到祛除病因、康复机体的目的。

总之,中西医结合临床教育宜采用“中西医一体化”的教学方法,而不是分散的中医临床及西医临床知识,使学生能同时运用中、西医诊治方法处理临床疾病,启发诱导他们的中西医结合意识,培养他们的中西医结合诊治思维能力。

3 修订教学大纲,优化课程,重新编写教材

教育是一门科学,在中西医结合高等教育过程中,哪些课程是必修的、哪些是可修可不修的,应该有深入的研究。目前大多数医学院校中西医结合专业开设课程还是由中医课程和西医课程两者共同组成,这样机械结合且缺乏衔接引导的课程设置是不能培养出合格的中西医结合人才。为使学生正确认识、比较和联系两种医学体系,拓展中西医结合思路,引导启发学生思维,应适当开设中西医之间的桥梁课,如中西医学比较、中西医结合思路方法学以及沟通公共基础知识与医学知识的交叉学科、边缘学科的相关课程。更为重要的是在临床学科的教学中率先开始中、西医两种医学的整合。

此外,不论是中医课程还是西医课程,均存在着教学内容的大量重复以及基础理论课和临床课脱节的问题,因此,有必要重新修订教学大纲,精简课程,将课程优化整合,减少重复,合理安排基础与临床课程的比例,中医与西医课程比例,经典文献的课时比例,授课与临床实践的比例等问题。

教学模式的创新和改进、课程的精简整合都是建立在优秀的教材基础上的。目前开展中西医结合教育的高等医学教学机构所采用的教材尚不统一,有的采用中医和西医两套教材,有的采用国家规划教材,而有些院校则采用自编教材。这会出现因教材不一致而造成培养出的人才水准不一现象。此外,现有中西医结合教材创新性不强,与中医教材差异不大,难以紧跟科学发展的需要和体现中西医结合专业的特色和优势。因此抓住教材这个始动环节,紧密结合现代中西医结合的最新研究进展,规范适用的中西医结合教材的编写,就显得尤为重要。如中西医结合内科学的编写,可以以西医学的疾病为纲,其下分列西医的病因、病理生理、临床表现、诊断和治疗;以及中医的病因病机、临床表现和辨证论治等,这样比较符合临床中西医结合的实际诊治情况。

4 教学方法和考核手段应力求多样化

传统教学方法主要以教师集中讲解的授课方式为主,教学手段单一、教学方法陈旧,教学模式滞后,仅仅停留在“授之于鱼”阶段,学生被动接受知识,无法调动其主动思考、主动学习的积极性,忽视对学生实践能力、创新能力和终生自主学习能力的培养。目前,一些新的教学理念逐渐应用于医学教育中,这些先进的教育方法在西医学中已得到广泛应用,但在中西医结合教育中才开始试用或应用较少,下面就简要地介绍几种。

PBL(problem-based learning)教学是一种以“问题”为核心、学生自主学习为主的综合性教学模式[4]。在PBL教学实施过程中,通过“提出问题、建立假设、收集资料、反复论证、总结与归纳”等学习过程,以提高学生全面思考问题和处理问题的能力。同时,PBL也是一种以学生为中心的教学方式,充分发挥学生自主学习的主动性,有助于培养学生对问题的发现和解决能力、信息资源的利用能力和主动学习的能力,并通过以小组讨论的形式,培养学生语言表达能力、沟通与交流能力,分析判断能力和团队协作精神。目前,PBL教学在中西医结合教育中已开始尝试,但只是作为一门课程中的一个组成部分或一个教学单元等,因此总体上还处于试验阶段。

Sandwich教学法(sandwich teaching methods),是一种以教师教导与学生讨论交替交织进行的一种教学方法。首先,老师说明学习目的,并给出简单信息和提出相关问题,接着学生进行分组讨论,将讨论结果推一个代表向全班汇报,在意见不统一的情况下可二次分组进行交叉讨论;之后,教师小结发言,并解析每个问题;最后教师问学生问题,检验学生是否掌握。通过讨论的形式使每个问题的分析逐渐全面和深入,教师与学生、学生与学生之间不断交流、沟通,充分调动每个学生主动参与学习的积极性。在临床病例讨论中为了培养学生的散发式思维,提高学生自主学习能力和所学知识的综合运用能力,通常可以使用这种教学法。

客观结构化临床考试(objective structured clinical examination,OSCE),是一种现代化的考试模式,通常用于测验医学临床能力,如：医患沟通、体格检查、诊疗程序、开处医嘱和汇报总结[5]。它是通过模拟临床场景来测试医学生的临床能力,同时也是一种知识、技能、态度和沟通并重的临床能力评估的方法。考生通过一系列事先设计的考站进行实践测试,测试内容包括：标准化患者(standardized patients,SP)、在医学模拟人上实际操作、临床资料的采集、文件检索等。OSCE是1972年出现的至今为止被认为最为有效评估医学生和低年资住院医生临床综合能力的评估方法。OSCE自从1997年被中国医科大学率先应用以来,至今仍未在中医或中西医结合教育中被应用。正如陈可冀院士所言,促进中西医结合发展最关键的一点就是教育,加强人才培养。所以我们中西医结合教育的道路任重而道远。中西医结合教育的理念是要把中医学与现代医学有机结合起来,形成具有创新医学内涵的中西医结合教育以及中西医结合人才培养的新模式,培养中西医结合人才,更好地为人类健康服务。

[1] 陈士奎.关于“中西医结合”及“中西医结合医学”定义的讨论[J].中西医结合学报,2003,1(4)：241.

[2] 赵国求.中西医理论结合的困难[J].武汉工程职业技术学院学报,2003,15(3)：30-33.

[3] 高音,姚丽杰,张春晶.浅谈对“以器官系统为中心”教学模式的认识[J].中国现代医学杂志,2002,12(15)：105.

[4] 王庸晋,宋晓亮,费丽萍.医学教学模式改革与PBL教学初探[J].山西医科大学学报：基础医学教育版,2008,10(4)：436-438.

[5] 安淑媛,张阳,刘强,等.OSCE在临床技能评价中的应用[J].医学教育探索,2009,8(3)：251-252.

2010-07-26)

1674-4616(2010)04-0222-03